Surmédicalisation : une maladie pernicieuse

Paris, le samedi 24 août 2019 – Régulièrement, l’Assurance maladie ou la Fédération hospitalière de France (FHF) (voire les deux) lancent à grand renfort de publicité un plan destiné à réduire les actes et traitements inutiles. S’il s’agit notamment de traquer les examens redondants, ces programmes visent également en filigrane à combattre une tendance à la surmédicalisation. Pourtant, parallèlement à l’affichage de ces objectifs, la même Assurance maladie délivre des primes aux médecins pour qu’ils augmentent certains de leurs dépistages (dont pour quelques-uns la pertinence pourrait être discutée) et la FHF s’interroge sur la façon de faire progresser l’activité des établissements.

Tension axiologique

Ces injonctions contradictoires illustrent bien le caractère pernicieux d’une maladie difficile à diagnostiquer et à soigner : la surmédicalisation. Dans un récent post le médecin généraliste, Luc Perino évoquait ainsi les paradoxes de cette pathologie, notamment vis-à-vis des omnipraticiens. « La position des médecins par rapport au problème de la surmédicalisation est ambiguë puisqu’ils en sont à la fois les acteurs, les bénéficiaires, et parfois, paradoxalement, les victimes. (…) La surmédicalisation est un fabuleux contrat de nonchalance pour le médecin : actes de routine sur des patients en bonne santé, simples contrôles de pathologies dites "chroniques", actions ponctuelles dans des réseaux de soins, interventions faciles dans le cadre de dépistages organisés. Bref, des actes de plus en plus courts et simples avec un investissement intellectuel et physique de moins en moins important, tout cela au même tarif. (…) Pourtant, nous voyons de plus en plus de médecins, particulièrement des généralistes, s’intéresser au problème de la surmédicalisation de la société. Ces praticiens souffrent de ce que le que médecin et philosophe Alain Froment nommait une "tension axiologique". L’axiologie est l’étude des valeurs morales et éthiques. Diminuer la morbidité est une valeur positive pour le médecin, l’augmenter est une valeur négative. La surmédicalisation, en créant de la morbidité vécue chez des citoyens qui n’avaient aucune plainte, transforme le médecin en un créateur de morbidité. Cette contradiction est la cause essentielle du malaise. (…) Et si le médecin tente de sortir de cette trajectoire toute tracée, il risque de déséquilibrer dangereusement son système de valeurs, de brusquer ses patients, de contrarier certains confrères. Il prend finalement le risque d’une marginalisation. (…) Pour un médecin, dénoncer les dérives de la surmédicalisation, c’est se tirer une balle dans le pied. Ne pas les dénoncer est parfois insupportable au point de loger cette balle dans la tête » résumait-il.

Un dénigrement malsain de la médecine générale

Ce n’est pas la première fois que le docteur Luc Perino s’intéresse aux ravages de la surmédicalisation sur les médecins généralistes. Remarquant il y a quelques temps comment dans les médias grand public « un article [qui] fait le point sur une maladie (…) commence immanquablement par dire que cette maladie est sous-diagnostiquée », il notait que cette critique visant notamment les généralistes mais qui souvent sert des intentions plus mercantiles que sanitaires (car certaines pathologies n’en sont pas ou ne bénéficient peut-être pas nécessairement d’un diagnostic si précoce) contribuait à dévaloriser la profession et expliquait la désaffection des plus jeunes.

Vie éternelle

Faisant d’inévitables victimes, la surmédicalisation a également des causes. Luc Perino cible notamment les appétits financiers de certains industriels et regrette : « Dans mon schéma de pensée traditionnel (peut-être désuet), le rôle des médecins est de définir les pathologies, quant au rôle de l’industrie, il est de fournir les médicaments que les praticiens sollicitent et espèrent. Il est surprenant qu’un laboratoire fasse une étude sur les conditions de diagnostic d’une maladie et qu’il détermine lui-même les bonnes ou mauvaises façons de porter ce diagnostic ». Cette situation qu’il déplore est pour lui entre autres le résultat du laisser-faire des pouvoirs publics et de l’inaction des autorités universitaires. D’autres facteurs sont également en cause qui relèvent par exemple de notre confiance trop aveugle dans une certaine forme de bon sens. Luc Perino cite ainsi : « On peut toujours affirmer qu’un diagnostic plus précoce aurait permis la guérison, car cela est conforme à l’intuition. En toute logique, si tous les diagnostics possibles avaient été posés assez tôt, la vie serait éternelle » ironise-t-il. Le groupe Princeps et la Société de formation thérapeutique du généraliste (SFTG) qui conduisent depuis plusieurs années une réflexion continue sur cette question de la surmédicalisation se sont eux aussi souvent intéressés non seulement au poids de l’industrie et des médias mais aussi à l’influence du « mythe de l’innovation ».

Less is more

Complexes, parce qu’une réflexion sur la surmédicalisation doit notamment absolument éviter de dériver vers l’excès inverse de la sous-médicalisation, ces préoccupations sont nourries dans le monde entier. C’est ainsi qu’en 2012 déjà l’American Board of Internal Medicine aux Etats-Unis avait lancé la campagne Choosing Wisely invitant à une limitation de certains actes et traitements, en se fondant sur la doctrine less is more. Cependant, bien que souvent jugé intéressante, l’orientation a eu du mal à faire des émules. Rares sont les sociétés savantes qui se sont emparées du sujet pour établir des listes d’examens ou de traitements qui doivent faire l’objet d’une  attention plus soutenue encore qu’habituellement afin d’éviter des prescriptions inutiles. 

Quand tout devient pathologique

Il faut dire que s’intéresser à la surmédicalisation peut parfois attirer quelques censures. Ainsi, le groupe Princeps et la Société de formation thérapeutique du généraliste ont-ils tenu depuis plusieurs années, sous l’égide de la faculté de médecine de Bobigny, un colloque annuel dédié à la « sur et sous médicalisation, surdiagnostics et surtraitements ». Si certaines communications ont au cours des années pu susciter quelques réserves, cette manifestation a le mérite de soulever des questions souvent éludées par les institutions publiques, telle la pertinence de certains dépistages systématiques, etc. Le huitième colloque qui devait se dérouler en mai aurait dû avoir pour thématique « L’intérêt général face à l’extension du domaine du pathologique ». Dans leur argument, les organisateurs du colloque posaient différentes questions : « Nous partons (…) du constat largement partagé d’une spirale de diagnostics, d’actes médicaux, de traitements, inflationniste, coûteuse sur tous les plans, dangereuse et surtout dommageable pour tous. Tout aussi préoccupant, de nouvelles maladies sont formalisées, classifiées, envahissant nos corps, nos esprits et nos métiers. G. Canguilhem notait déjà en 1966 (…) "Mais devons-nous tenir tout écart pour anormal ?". Aujourd’hui l’abaissement des normes (cholestérol, tension artérielle…), de même que certains dépistages (sein, prostate…), font entrer dans la catégorie des malades, des parts toujours plus grandes de la population. Des "maladies" sont inventées (…). La chimère de la "médecine personnalisée" laisse croire au public que chacun sera assuré de (et devra ?) bénéficier d’un traitement unique (…). En 2025 y aura-t-il encore des Français et de nombreux autres humains sur la planète, non malades, normaux ? Le domaine de la pathologie, voire de la pathologisation, est-il toujours scientifiquement fondé, socialement utile et maîtrisable ? Son extension est-elle irrésistible ? ».

Ne pas s’attaquer aux CHU

Ce ne sont cependant pas apparemment ces questions qui ont fait sourciller la doyenne de la faculté de Bobigny mais l’annonce d’une communication concernant « l’opacité des 29 CHU/CHR métropolitains sur leurs dépenses pharmaceutiques ». Alors que le précédent doyen n’avait jamais cherché à intervenir dans le contenu du colloque, le professeur Nathalie Charnaux aurait souhaité que cette présentation soit retirée. Les organisateurs s’y sont refusés et ont préféré déprogrammer leur colloque tout entier, dénonçant une censure, d’autant plus que la doyenne aurait refusé de prendre connaissance de la teneur de la communication en cause.

Du faible effet de la littérature

Si cet incident fâcheux témoigne du caractère assez sensible des réflexions autour de la surmédicalisation, on peut s’interroger sur les traitements possibles. Dans un post ancien, Luc Perino avait suggéré que la littérature aurait pu en être un, si elle était mieux écoutée. Outre le fameux docteur Knock, il avait ainsi cité le docteur Du Boulbon, personnage de La recherche du temps perdu de Marcel Proust. « Un jour que la grand-mère de l’auteur se plaint d’avoir un peu d’albumine, Proust fait prononcer à son personnage cette réponse savoureuse : "Vous ne devriez pas le savoir. Vous avez ce que j’ai décrit sous le nom de l’albumine mentale. Nous avons tous eu, au cours d’une indisposition, notre petite crise d’albumine que notre médecin s’est empressé de rendre durable en nous la signalant. Pour une affection que les médecins guérissent avec des médicaments (on assure, du moins, que cela est déjà arrivé quelquefois), ils en produisent dix chez des sujets bien portants en leur inoculant cet agent pathogène, plus virulent mille fois que tous les microbes, l’idée qu’on est malade". On ne saura jamais, si Jules Romain s’est inspiré ou non de ce personnage, car son Knock a été créé en 1923, à peine 5 ans après le docteur Du Boulbon. Il aura fallu tout de même cent ans pour que nos premiers écrivains français vulgarisent la surmédicalisation ; cent ans plus tard, ils sont un peu plus nombreux, mais les disciples de Knock le sont encore plus. Et, voyant nos patients emmagasiner de plus en plus de chimie mentale, nous pouvons conclure que la littérature a peu d’impact sur la consommation de soins » concluait-il.

Outre l’envie probable induite par ces quelques lignes d’aller se balader du côté de chez Proust, ces réflexions entraîneront peut-être chez vous une surconsommation de lectures :
Le blog de Luc Perino : https://www.lemonde.fr/blog/expertiseclinique/2019/07/08/aubaines-et-tourments-de-la-surmedicalisation/ et https://www.lemonde.fr/blog/expertiseclinique/2018/02/07/inaptitude-chronique-au-diagnostic/ et https://www.lemonde.fr/blog/expertiseclinique/2019/01/15/albumine-mentale/
Le blog du groupe Princeps : http://surmedicalisation.fr/?page_id=79

Aurélie Haroche

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Vos réactions (8)

  • Le vrai problème est la sous medicalisation

    Le 24 août 2019

    Comment peut on écrire un tel laïus sur la surmédicalisation alors que le vrai problème est la sous medicalisation du moins dans nos campagnes, nos petites voir nos grandes villes de provinces et jusqu’à certains quartiers délaissés de nos villes universitaires. Ce dont je suis sûr c’est que cette surmédicalisation qui doit exister dans les beaux quartiers de notre Capitale est le fruit d’un enseignement médical mal fait ou mal appliqué. Constatation terrifiante car la sous médicalisation est issue des mêmes causes.

    Dr Michel Bounioux

  • Entre sûr et sous médicalisation

    Le 24 août 2019

    Je suivais M. M depuis 10 années pour diabète T2 et HTA lorsque son épouse me dit d'un air pincé : "samedi après midi, vous n'étiez pas là, mon mari a été aux urgences et on lui a diagnostiqué un cancer du colon".
    J'ai intensifié le dépistage colique chez tout le monde ensuite.

    Dr Jacques Beau, médecin généraliste retraité

  • Un colloque

    Le 24 août 2019

    Le colloque 2019 de Princeps et SFTG aura lieu les 29 et 30 novembre à Paris dans les locaux de la revue Prescrire.
    Les inscriptions seront ouvertes en septembre sur le site de la SFTG.

    Dr Alain Siary

  • Revoir nos mentalités

    Le 24 août 2019

    Sans parler des CHU qui sont d'énormes structures avec des gros problèmes de gestion, parlons simplement des ordonnances "surchargées" - Ayant eu souvent l'occasion d'intervenir pour renouveler les soins en maisons de retraite médicalisée, j'ai été effrayé par des ordonnances de 15 à 22 ou 23 médicaments ; à ce niveau il est impossible de connaitre leurs interactions !? Il est alors facile d'éliminer la plupart des "inutilités". Beaucoup plus difficile face au patient qui s'accroche à chaque médicament : "Ah celui là Docteur, je ne peux pas m'en passer". On ne peut pas passer son temps à expliquer, surtout chez les personnes âgées. Enfin,et c'est très Français, il est notoire qu'énormément de nos concitoyens ont chez eux de véritables stocks de médicaments jamais triés et vérifiés. Il faudrait revoir nos mentalités !

    Dr Richard Guidez

  • Ne pas tout mélanger

    Le 25 août 2019

    Les excès médicaux se décomposent en questions disjointes.
    1. L'excès thérapeutique ("surtraitement" mais aussi "surconsommation") avec divers aspects concernant les traitements médicamenteux ou non (leur nombre et leur redondance, leur pertinence et leurs inconvénients...).
    2. L'excès diagnostique ("surdiagnostic") qui lui-même comporte la question des dépistages et celle des stratégies cliniques.
    3. L'excès de dépenses, qui relève d'appréciations complexes devant inclure l'éthique des allocations de ressources.
    Quant à "l'accès aux soins", c'est un tout autre domaine qui comporte lui aussi beaucoup de chapitres très distincts.

    Traiter toutes ces questions ensemble, dans un galimatias doctrinal, est le meilleur moyen de continuer à errer dans le désert intellectuel de ce qu'on appelle, sans savoir bien de quoi l'on parle, "la santé".

    Dr Pierre Rimbaud

    PS. Sur le sujet passionnant du surdiagnostic, la littérature est maintenant abondante, mais pour commencer relisons Gilbert Welch, ça ne peut pas faire de mal.

  • Le surdiagnostic vu du Canada

    Le 26 août 2019

    Je vous propose de prendre connaissance de ces 2 sites canadiens:

    Initiative de l'Association médicale canadienne sur le surdiagnostic:
    https://choisiravecsoin.org/

    Différents documents de l'Institut national d'excellence en Santé et des Services Sociaux (l'équivalent québécois de la HAS) abordant le surdiagnostic:
    https://www.inesss.qc.ca/recherche.html?L=&id=86&tx_solr%5Bq%5D=surdiagnostic

    Dr Serge Bergeron, médecin québécois

  • A Gilbert Welsh, préférons Raquel (Réponse au Dr Rimbaud)

    Le 31 août 2019

    Galimatias doctrinal : est-ce vraiment la bonne évaluation du texte très intéressant du Jim ? A Gilbert Welsh, préférons Raquel, à Pierre préférons Arthur, et tant qu’à lire ou relire quelqu’un choisissons Proust pour notre santé mentale.
    Somewhere over the Rimbaud, au delà du dérisoire

    Dr P.Eck

  • Merci à Aurelie Haroche...

    Le 31 août 2019

    ...qui nous procure comme d'habitude une intéressante matière à réflexion.
    Je la crois assez perspicace pour avoir compris, ce qui pourrait n'être pas le cas de tous, que ma critique du galimatias doctrinal ne portait pas sur son excellent article, mais sur les commentaires que suscite le sujet.

    Dr Pierre Rimbaud

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