Symptômes du bas appareil urinaire après radiothérapie : quelle ligne de conduite ?

La radiothérapie génère une inflammation des tissus irradiés avec arrêt de la régénération urothéliale et oblitération artériolo-capillaire. Ces phénomènes s’accompagnent d’une fibrose sous-muqueuse et musculaire et d’une néovascularisation marquée par des télangiectasies et des pétéchies. Ceci peut se traduire par de multiples manières : inflammation de la prostate, hématurie, sténoses de l’urètre, lésions sphinctériennes, sclérose du col, rétraction vésicale au stade ultime.

Quelles complications peut-on craindre ?

Les complications urinaires de la radiothérapie sont heureusement rares, mais les phénomènes irritatifs sont fréquents. Il existe des effets secondaires précoces liés à l’inflammation souvent transitoires et de gravité minime à modérée le plus souvent, tels qu’une cystite avec symptomatologie de la phase de remplissage, de vidange et post-mictionnelle. Il existe aussi des effets secondaires tardifs liés à la fibrose et à la revascularisation qui diminuent la capacité de la vessie. Ces derniers phénomènes sont relativement fréquents lorsqu’ils sont « légers ». Les complications « modérées à très sévères » (hématurie, sténose urétérale et urétrale) sont rares, voire exceptionnelles.

Les grandes séries de radiothérapie ont montré que la qualité d’émission des urines est altérée au début avec dysurie, pollakiurie, hématurie, (…), de grade 1 dans 50 % des cas, de grade 2 dans 20 % des cas et de grade 3 dans 2 % des cas. Lorsqu’on propose une radiothérapie hypofractionnée, le risque de toxicité est légèrement accru surtout en l’absence de modulation d’intensité. Généralement, ces symptômes se normalisent après 1 mois. Une étude portant sur les séquelles de la radiothérapie conformationnelle a en effet montré que seuls 12 % des patients présentent une persistance de l’augmentation de l’IPSS (International Prostate Symptom Score) à 3 mois et au-delà.

Prévenir mieux que guérir

« Quoi qu’il en soit, prévenir vaut mieux que guérir », a insisté Souhil Lebdai (Angers) et c’est ce qui a notamment conduit l'American Urological Association (AUA) et l’American Society for Radiation Oncology (ASTRO) de recommander la radiothérapie conventionnelle (1,8 – 2Gy/j) si les patients sont à risque d’effets indésirables tardifs (symptômes du bas appareil préexistants, résection transurétrale de la prostate [RTUP], anticoagulants). Parallèlement, le comité de cancérologie de l’AFU a en 2018 recommandé le suivi d’une technique rigoureuse passant par une radiothérapie de haute précision, une modulation d’intensité et un guidage par l’image avec contrôle quotidien de la position de la prostate ou une radiothérapie stéréotaxique.

L’autre manière de réduire la toxicité est de traiter la symptomatologie préexistante, mais aussi de réaliser un traitement chirurgical de l’adénome de prostate avant radiothérapie plutôt qu’après (ce qui majore le risque d’incontinence), en différant de 6 à 8 semaines la radiothérapie de manière à passer la période de cicatrisation et limiter au maximum le risque de sténose urétrale et d’incontinence. Enfin, il faut sevrer les patients avec sonde urinaire avant la radiothérapie ou leur mettre un cathéter sus-pubien et il faut préférer la prostatectomie radicale en cas de signes obstructifs majeurs.

Enfin, il faut repérer les patients à risque : les diabétiques (risque multiplié par 1,36 de toxicité de grade > 2 et par 2,74 pour les toxicités de grade > 3) et les patients avec volume prostatique > 36cc (33 % de risque de toxicité contre 12 % lorsque < 36cc). Il faut repérer aussi les patients à risque d’effets secondaires de grade 3 qui existent surtout en cas de traitement de rattrapage lorsque la dose est > 72Gy ou l’âge > 71 ans, ou encore lorsque l’IPSS initial est bas ou qu’il y a eu irradiation du trigone.

Une conduite à tenir qu’il faut connaître

- La cystite radique se traduit sur le plan symptomatique par un trouble de la phase de remplissage vésical (pollakiurie, impériosités), des troubles de la vidange (retard au démarrage, dysurie, jet faible, gouttes retardataires) ou encore des cystalgies ou des brûlures mictionnelles.
- En cas d’aggravation ou d’apparition de symptômes du bas appareil urinaire, on insiste en phase aiguë après bilan urologique classique, sur les mesures hygiéno-diététiques : hydratation >1,5 L, exercice, limitation de la caféine avant de proposer un traitement médicamenteux (alpha bloquant, anticholinergique si pas d’obstruction, SARI, IPDE5, antalgique en cas de cystalgie et AINS en courte cure dans les phases précoces sévères. Le traitement chirurgical immédiat est évité du fait d’un risque majeur d’incontinence.
- En présence d’une hématurie, on en recherche la chronologie (initiale ou terminale) et les signes de gravité (hémodynamique, rétention par caillotage) et on effectue un bilan d’hématurie classique (la cystite radique devant rester un diagnostic d’élimination). Le traitement comporte une hyperhydratation pour assurer une hyperdiurèse, un drainage vésical double courant avec lavage au sérum physiologique en cas de caillotage, avec éventuellement décaillotage endoscopique (voire par électrocoagulation élective). Une oxygénothérapie hyperbare précoce est proposée autant que possible car elle aide à la régénération des muqueuses et on évitera les injections intravésicales d’acide hyaluronique qui n’ont pas montré de bénéfices. Dans les cas le plus extrêmes, on peut envisager une embolisation sélective, bilatérale et complète, une ligature des artères iliaques internes ou une dérivation urinaire haute ou encore une cystectomie d’hémostase.
- La sténose urétrale peut  être évitée en réalisant la radiothérapie au moins 6 mois après la chirurgie et évitant de la faire sur sonde urinaire. Elle se manifeste habituellement par des symptômes obstructifs parfois compliqués d’infection urinaire ou de rétention chronique d’urines.
- Enfin, l’incontinence urinaire est liée à une fibrose vésicale avec diminution de sa capacité. Elle survient dans moins de 10 % des cas sur le long terme, mais peut se détériorer après 4 à 8 ans, surtout lorsque la RTUP a été réalisée après la radiothérapie.

Dr Dominique-Jean Bouilliez

Référence
Lebdai S : Prise en charge des SBAU après radiothérapie. Séance plénière 3. Etat de l’art 11. 113ème Congrès Français d’Urologie (Paris) : 20-23 novembre 2019.

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