Syndrome des apnées du sommeil : faut-il rejeter l’IAH pour prédire le risque cardio-vasculaire ?

L'index d'apnées-hypopnées (IAH) est la mesure la plus importante du test d'apnée du sommeil. Mais est-ce que cet IAH est un biomarqueur vraiment fiable de la sévérité du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) quand on sait qu’il mesure le nombre d’apnées/hypopnées durant le temps de sommeil (souvent raccourci lors des polysomnographies), ou durant le temps d’enregistrement en cas de polygraphie ambulatoire ? Par ailleurs, la définition des hypopnées a varié avec les années et les sociétés savantes, notamment concernant le pourcentage de désaturation ou de réveils. Ce qui peut faire varier l’indice du simple au double… Les capteurs utilisés (pression nasale ou thermistor) font également varier cet indice. « On est dès lors en droit de se demander si l’IAH est un bon indice du risque cardio-vasculaire », a souligné Raphaël Heinzer (Lausanne).

Toutes les études, tant chez la femme que chez l’homme, montrent qu’un indice > 30 est un facteur majeur et indépendant de risque cardio-vasculaire. Mais il semble peu discriminant lorsqu’il s’agit de prédire la réponse au traitement par pression positive continue en prévention des événements cardio-vasculaires comme l’a démontré la Save Study. Cette étude a cependant été remise en question dans la mesure où les patients ne bénéficiaient de la CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) que durant 3 heures en moyenne par jour. D’autres études (RICCADSA, ISAACC) vont néanmoins dans le même sens en prévention secondaire chez des patients qui avaient une maladie coronarienne.

A-t-on de meilleurs indices ou biomarqueurs du risque cardio-vasculaire lié au SAOS ?

La somnolence diurne serait l’un des marqueurs possibles. En effet, en classant des patients avec un IAH > 15  en 4 groupes (sommeil perturbé, asymptomatique, somnolence diurne importante ou somnolence légère), une équipe américaine a constaté que les patients avec un IAH > 15 et une somnolence diurne importante se distinguaient nettement des patients des 3 autres groupes en termes de risque cardio-vasculaire, quel qu’en soit le type.

L’hypoxémie nocturne (hypoxic burden) pourrait aussi être un autre marqueur. Il se base sur le fait que le temps passé sous une saturation de 90 % est un facteur de risque pour l’hypertension artérielle. Cet ‘hypoxic burden’, reflet de la dette en oxygène, a été testé dans deux cohortes suivies durant 10 ans : d’une part la MrOs (Osteoporotic fracture in men) comportait 2 743 hommes de plus de 65 ans qui ont eu une polygraphie ambulatoire et d’autre part la SHHS (Sleep Heart Health Study) avec 5 111 patients de plus de 40 ans qui ont eu une polysomnographie.

Après ajustement en fonction des autres facteurs de risque, les auteurs ont constaté que les patients appartenant au quintile le plus élevé de dette en oxygène avaient plus de risque, indépendamment des autres facteurs. La mortalité était également plus élevée.

- La perturbation de la structure du sommeil (et notamment le pourcentage de NREM3) a été suspectée sur la base de l’essai SHHS, une hypothèse qui n’a cependant pas été confirmée ultérieurement.
- Par contre, les mutations de flux, qui sont une mesure indirecte des résistances et de l’effort respiratoire ont montré, en non-REM, une association avec les chiffres tensionnels.

Un suivi prospectif intéressant

Dans la cohorte suisse CoLaus qui a inclus 5 064 participants dont 4 000 ont eu une évaluation psychiatrique et 2 162 une polysomnographie à domicile entre 2009 et 2013, puis entre 2015 et 2017 (soit 4,2 ans en moyenne), les auteurs ont constaté que la survenue de maladies coronariennes, d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires cérébraux était liée aux variations d’amplitude de la Pulse Wave, un marqueur d’activation sympathique ainsi qu’à la structure du sommeil et à la dette en oxygène (hypoxic load). Après ajustement en fonction de l’âge, du sexe, de l’IMC, du tabagisme, de la consommation d’alcool, de la présence d’une hyperlipémie et/ou d’un diabète, c’est surtout le manque d’oxygène (avec le temps passé avec une saturation < 90 %), la quantité d’ondes lentes, les variations d’amplitude de l’onde pouls (facteur protecteur) qui sont restés significatifs.

En conclusion

L’IAH est beaucoup utilisé mais cet indice est peu fiable, et donc probablement pas le meilleur indice pour prédire le risque cardio-vasculaire lié aux apnées et surtout la réponse au traitement. D’autres biomarqueurs sont actuellement étudiés : la qualité subjective du sommeil (PSQI pour Pittsburgh Sleep Quality Index) et la somnolence diurne, les variations de l’amplitude de l’onde de pouls, l’hypoxémie nocturne (surtout mesurée par l’hypoxemic burden) et la structure du sommeil (pourcentage de NREM3 ou delta power). Il reste cependant à valider ces nouveaux indices sur d’autres cohortes prospectives et à ré- analyser les cohortes cardio-vasculaires interventionnelles (ISAACC et SAVE) avec ces nouveaux indices.

Dr Dominique-Jean Bouilliez

Référence
Heinzer R : Quels indices pour prédire le pronostic cardio-vasculaire ? Le Congrès du Sommeil 2019 (Lille) : 21-23 novembre 2019.

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