Synopsis des recommandations de l’ADA pour la prise en charge du diabète de type 1

L’American Diabetes Association (ADA) établit, depuis 1989, des recommandations de bonne pratique clinique, actualisées chaque année, concernant  le diagnostic et la prise en charge de la maladie diabétique. L’édition 2017 a porté essentiellement sur les méthodes de surveillance et les approches pharmacologiques du diabète de type 1. L’ADA a effectué une recherche systématique dans MEDLINE du 1er Janvier 2016 à Novembre 2016. Les recommandations émises ont été classées, selon leur niveau de preuve, de A à E. Étaient notées A celles fondées sur de larges essais cliniques multicentriques bien conçus ou sur des méta-analyses rigoureuses. Celles de type E reposaient sur des essais cliniques non probants ou sur un consensus d’experts, basé sur l’expérience clinique.

Des malades sous autosurveillance

La grande majorité des diabétiques de type 1 reçoivent une insulinothérapie intensive, sous forme d’injections pluriquotidiennes sous cutanées ou d’une perfusion continue à l’aide d’une pompe à insuline. Ils doivent, par eux même, surveiller leur glycémie avant un repas, une collation, à l’heure du coucher, occasionnellement en post prandial, s’ils se croient en hypoglycémie ou après sa survenue, quand ils doivent effectuer un exercice physique, voire même une tache risquée comme la conduite automobile (recommandation de classe B). Les malades sous autosurveillance doivent avoir une connaissance précise de la technique du contrôle glycémique et, par la suite, une ré évaluation régulière (recommandation E). Il est acquis qu’une autosurveillance efficace améliore le taux d’hémoglobine A1c (HbA1c). Usuellement, 6 à 10 mesures par jour, voire plus, sont nécessaires, la fréquence idéale étant à réévaluer à chaque visite médicale. La surveillance glycémique en continue, conjointement à une insulinothérapie intensive, est aussi très utile pour tendre à normaliser l’HbA1c, notamment chez des patients sélectionnés, adultes de plus de 25 ans, diabétiques de type 1 (recommandation A). Elle peut être de grand intérêt chez des malades présentant des hypoglycémies fréquentes ou méconnues (recommandation C). La surveillance en continu mesure de fait la concentration de glucose dans le milieu interstitiel, elle-même corrélée à la glycémie plasmatique. Elle est couplée à des alarmes sophistiquées mais, là encore, une bonne connaissance de la technologie et une éducation rigoureuse sont indispensables, tant durant la période de mise en place que lors du suivi.

HbA1c : quels objectifs ?

L’HbA1c doit être mesurée au moins 2 fois par an chez les diabétiques dont les objectifs thérapeutiques sont atteints et dont le contrôle glycémique est stable. Elle est à mesurer trimestriellement en cas de modifications des traitements ou quand l’objectif d’euglycémie n’est pas obtenu (recommandation E). L’HbA1c reflète les variations moyennes de la glycémie durant les 3 derniers mois. Elle a une forte valeur prédictive de survenue de complications liées au diabète. Elle permet de définir au mieux les objectifs en matière de traitement et sert à valider la pratique des auto mesures de la glycémie par le patient. Elle n’est, toutefois, pas adaptée chez les sujets dont le turn over érythrocytaire est augmenté, cette éventualité devant être évoquée quand apparaît une discordance entre taux d’HbA1c et l’autosurveillance de la glycémie. La mesure de la fructosamine ou du 1-5 anhydroglucol peut alors avoir un intérêt, bien que de signification pronostique moins nette.
Chez les adultes diabétiques de type 1, un objectif raisonnable (hors grossesse) est un taux d’HbA1c inférieur à 7 % (recommandation de type A). Une valeur plus basse, de moins de 6,5 %, peut être envisagée chez des individus sélectionnés, diabétiques depuis peu, ayant une longue espérance de vie, sans maladie cardiovasculaire cliniquement détectable (recommandation de type C). A contrario, un objectif moins contraignant, HbA1c de moins de 8 %, peut se révéler approprié chez des diabétiques dont la maladie évolue depuis longtemps, qui ont présenté des épisodes sévères d’hypoglycémie, porteurs de complications micro- et macro vasculaires ou avec forte comorbidité ou pour tous ceux chez qui un objectif plus ambitieux semble irréaliste (recommandation de type B) . Plusieurs études, dont l’essai DCCT (Diabetic Control and Complications Trial) ont mis en évidence qu’un traitement intensif, vs un traitement standard du diabète de type 1, était associé à un développement et à une progression moindre des rétinopathie, neuropathie et néphropathie diabétiques. A 9 ans, le groupe traité intensivement présentait une réduction de 57 % du risque d’infarctus myocardique, d’ictus cérébral et de mort d’origine cardiovasculaire, cette réduction se maintenant au fil des années et couplée à une réduction plus modeste de la mortalité globale.

La conduite de l’insulinothérapie

Au plan thérapeutique, les diabétiques de type 1 doivent recevoir des injections sous cutanées pluriquotidiennes d’insuline de base ou bénéficier d’un système d’administration sous cutané en continu. La plupart ont recours à des analogues insuliniques d’action rapide afin de réduire le risque d’hypoglycémie (recommandation A). Les doses sont fonction de la quantité d’hydrates de carbone devant être ingérée, de la glycémie préprandiale et de l’effort physique à fournir (recommandation E). Initialement, les doses journalières sont calculées en fonction du poids, allant de 0,4 à 1,0 unité/kg, généralement de 0,5 unité/kg chez un individu en état métabolique stable. Des doses plus élevées peuvent s’avérer nécessaires en cas d’acidocétose ou lors de la puberté. Dans ce domaine, l’éducation est fondamentale, tant dans l’appréciation des posologies que pour la bonne pratique des administrations d’insuline. La comparaison entre injections multiples journalières et administration en continue a été peu étudiée dans la littérature médicale. Une méta-analyse révèle une différence minime dans l‘évolution de l’HbA1c mais avec un risque moindre d’hypoglycémie lors d’une administration continue. Le délai d’injection avant un repas est variable, fonction du type d’insuline et de l’apport en sucres envisagé. Il doit être individualisé pour tout patient. Dans plusieurs études enfin, l’insuline inhalée en préprandial a fait la preuve de sa non infériorité en termes d’abaissement de l’HbA1c avec, possiblement, un risque moindre d’hypoglycémie.

Les autres options thérapeutiques

Outre l’insulinothérapie, plusieurs thérapeutiques sont disponibles ou en cours d’évaluation. Le pramlintide est un analogue injectable de l’amyline qui peut être associé à l’insuline quand les objectifs thérapeutiques ne sont pas atteints. Ce composé retarde la vidange gastrique, modifie la sécrétion pancréatique de glucagon et augmente la satiété. Son emploi nécessite une diminution des doses d’insuline pour éviter une hypoglycémie. La transplantation pancréatique donne également de bons résultats mais oblige à une immunosuppression prolongée et est en règle réservée aux diabétiques devant recevoir une transplantation rénale ou à ceux avec des épisodes récurrents d’acidocétose ou d’hypoglycémies sévères. La transplantation d’îlots pancréatiques reste, à ce jour, encore du domaine de la recherche. La metformine, couplée à une insulinothérapie est inefficace chez les diabétiques de type 1 mal contrôlés mais contribue à réduire les besoins insuliniques, à abaisser le poids corporel et à améliorer le taux de cholestérol total et d’HDL cholestérol. Quant au liraglutide, agoniste du récepteur du glucagon, dans une étude ayant porté sur 1 398 patients, il a réduit en moyenne de 0,32 à 0,54 % le taux d’HbA1c et a entraîné une perte de poids non négligeable mais au prix d’effets secondaires importants. Enfin, les inhibiteurs du co transport sodium-glucose au niveau du tube proximal du rein favorisent la réduction pondérale et abaissent les chiffres tensionnels mais sont la cause d’acidocétose même en l’absence d’hyperglycémie, dénommée « acidocétose diabétique eu glycémique ».

La question des hypoglycémies

Le dernier point abordé dans le synopsis concerne les risques d’hypoglycémie. A chaque visite médicale, les diabétiques de type 1 doivent se voir rappeler le risque majeur d’hypoglycémie symptomatique ou non (recommandation de type C). Chez un sujet conscient, avec une glycémie inférieure à 3,9 mmol/L (70 mg/dL), l’apport de 15 à 20 grammes de sucre est préconisé. En cas de persistance d’un taux bas 15 minutes plus tard, l’apport doit être renouvelé. Après normalisation, une collation peut être utile pour prévenir une récidive (recommandation faible, classe E). Le glucagon doit être prescrit en cas d’hypoglycémie profonde de moins de 3,0 mmol/L (0,54 mg/dL). Il doit toujours être disponible et son emploi non limité aux seuls professionnels de santé (recommandation E). Après un épisode d’hypoglycémie sévère, les objectifs thérapeutiques doivent être élargis pendant au moins plusieurs semaines. De fait, l’hypoglycémie est le facteur limitant majeur de l’insulinothérapie intensive chez les diabétiques de type 1. Elle peut conduire à des manifestations mineures (faiblesse, irritabilité, confusion, tachycardie, sensation de faim) mais aussi à des événements pathologiques majeurs (perte de conscience, convulsions, coma, voire mort). Elle peut être également cause de chutes ou d’accidents de transport. Sa prévention est donc fondamentale, reposant avant tout sur une éducation, une autosurveillance et une pratique très rigoureuses.

Dr Pierre Margent

Référence
Chamberlain J et coll. : Treatment of Type 1 Diabetes : synopsis of the 2017 ADA Standards of Medical Care in Diabetes. Annals Intern Med. October 3, 2017.

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