TAVI : l’anticoagulation a-t-elle un effet sur la mortalité et le fonctionnement de la bioprothèse ?

Le traitement antithrombotique optimal à prescrire dans les suites d’un TAVR (transcatheter aortic valve replacement) reste un sujet de débat. Bien que la double anti-agrégation plaquettaire soit recommandée, il est fréquent que soient utilisés, selon le profil du patient, soit un seul anti-agrégant plaquettaire soit un anticoagulant oral. Mais on ignore si une telle approche est ou non susceptible de modifier le pronostic.

C’est la raison pour laquelle Overtchouk et coll. ont tenté d’identifier les facteurs corrélés de façon indépendante à la mortalité de toute cause à long terme et à la dysfonction précoce de la bioprothèse définie par une augmentation du gradient transprothétique ≥ 10 mm Hg ou par l’apparition d’un gradient ≥ 20 mm Hg.

L’étude a été menée à partir des données du registre national, multicentrique, prospectif français FRANCE TAVI (French Transcatheter Aortic Valve Implantation). 

Sur les 12 804 patients inclus dans le registre entre Janvier 2013 et Décembre 2015, 11 469 (âge moyen : 82,8 ± 0,07 ans ; Système logistique Européen d’évaluation du risque cardiaque opératoire [Euroscore] : 17,8 ± 0,1 % ; durée moyenne du suivi : 495 ± 3,5 jours) sont sortis vivants de l’hôpital et l’on connaît précisément, chez eux, le traitement antithrombotique qui leur a été prescrit (c’est dans ce groupe que la mortalité a été analysée).

Un total de 2 555 patients ont bénéficié d’au moins deux évaluations échocardiographiques (c’est dans ce groupe que la dysfonction de la bioprothèse a été analysée).

Un tiers des patients avait des antécédents de fibrillation atriale (FA) et la même proportion de patients recevaient une anticoagulation orale à la sortie de l’hôpital (n = 3 836).

D’autres facteurs que l’anticoagulation sont associés à la mortalité

Ni l’aspirine ni le clopidogrel n’ont été trouvés associés de façon indépendante à la mortalité.

Les facteurs qui sont apparus le plus puissamment associés de façon indépendante à la mortalité sont : le genre masculin (hazard ratio ajusté [HRa] 1,63 ; intervalle de confiance [IC] 95 % : 1,44 à 1,84 ; p < 0,001), des antécédents de FA (HRa 1,41 ; IC 95 % : 1,23 à 1,62 ; p < 0,001) et une insuffisance rénale chronique (HRa 1,37; IC 95 % : 1,23 à 1,53; p < 0,001).

Une anticoagulation présente à la sortie de l’hôpital (odds ratio ajusté [ORa] 0,54 ; IC 95 % : 0,35 à 0,82 ; p = 0,005) et une voie d’abord non-fémorale (ORa 0,53 ; IC 95 % : 0,28 à 1,02 ; p = 0,049) ont été associées de façon indépendante à un moindre taux de dysfonction de la bioprothèse, tandis qu’au contraire, l’insuffisance rénale chronique (ORa 1,46 ; IC 95 % : 1,03 à 2,08 ; p = 0,034) et une taille de bioprothèse ≥ 23 mm étaient les éléments qui exposaient le plus à la survenue d’une dysfonction de la bioprothèse (ORa 3,43; IC 95 % : 2,41 à 4,89; p < 0,001).

En conclusion, au décours de la réalisation d’un TAVR, le genre du patient, l’insuffisance rénale et la FA sont les 3 facteurs qui ont le plus augmenté la mortalité au cours des 3 années de suivi dans cette série française. L’anticoagulation (le plus souvent prescrite en raison d’une FA) a diminué le risque de dysfonction de la bioprothèse.

NB : TAVI (appellation française) et TAVR (appellation américaine) sont synonymes.

Dr Robert Haïat

Référence
Overtchouk P et coll. : Long-Term Mortality and Early Valve Dysfunction According to Anticoagulation Use. The FRANCE TAVI Registry. J Am Coll Cardiol., 2019; 73: 13–21.

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