Thrombolyse de l’AVC chez les patients sous anticoagulant oral : pas plus de risque d’hémorragie intracrânienne ?

L'administration intraveineuse (IV) très précoce d'un activateur tissulaire du plasminogène (tPA) est un traitement efficace de l'accident vasculaire cérébral (AVC) aigu ischémique, responsable toutefois, dans 2,4 à 8,8 % de complications menaçant le pronostic vital, au premier rang desquelles des hémorragies intracrâniennes symptomatiques (sICH). Ce risque est également accru sous traitement par warfarine au long cours. L'on manque toutefois de données sur le risque en cas d'association, l'American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) autorisant le recours à une thrombolyse, en dehors des contre-indications habituelles, lors de la survenue d'un AVC ischémique aigu, chez des patients déjà sous warfarine et dont le ratio international normalisé (INR) est égal ou inférieur à 1,7.

A partir du registre AHA Get With The Guidelines- Stroke (GWTG-Stroke) qui est un recueil d'inclusions volontaires des AVC en Amérique du Nord, une large étude rétrospective a été entreprise pour préciser le risque des sICH chez des patients déjà sous warfarine, avec un INR au maximum à 1,7 et justifiant un traitement par tPA.

Le but principal de l'étude a été la quantification du risque de sICH, défini comme la survenue d'une hémorragie intracérébrale symptomatique, documentée par imagerie, dans les 36 heures suivant l'administration de tPA. D'autres paramètres ont été aussi pris en compte dont le nombre de complications menaçant le pronostic vital, la mortalité intra hospitalière, le devenir ultérieur des patients.

Mille huit cent deux patients thrombolysés sous warfarine

Les patients, issus du registre GWTG-Stroke ont été regroupés en fonction des données cliniques et démographiques de base, dont la race et le sexe qui constituent, en soi, des facteurs de risque (FR) propres de sICH. La gravité de l’AVC ischémique a été quantifiée selon l'échelle en vigueur du National Institutes of Heath Stroke (NIHSS), allant de 0 à 42, score maximal pour un AVC ischémique. Ont aussi été aussi pris en compte divers paramètres, dont les antécédents cardiovasculaires et l'hypertension artérielle. Plusieurs sous groupes ont été constitués en fonction de l'âge (plus ou moins 75 ans), du sexe, du score NIHSS (inférieur ou égal à 14 ou supérieur), de l'INR en considérant plus particulièrement le sous groupe avec l'INR le plus élevé, entre 1,5 et 1,7. Le délai de mise en route du tPA a également été inclus dans l'analyse. Enfin, les patients ont été comparés à ceux ayant présenté un AVC ischémique sous warfarine mais n'ayant pas été thrombolysés.

Parmi les 23 437 patients inclus dans le registre GWTG- Stroke et ayant reçu du tPA entre Avril 2009 et Juin 2010, 1 802 étaient sous warfarine (7,7 %), dont 269 (15 %) avec un INR entre 1,5 et 1,7. Les malades sous anticoagulant oral étaient, dans l'ensemble, plus souvent de sexe féminin, plus âgés, avec davantage d'antécédents cardiovasculaires et présentaient à l'admission un score NIHSS plus élevé (14 vs 11, soit p < 0,001). Par comparaison avec les AVC sous warfarine sans tPA, leur AVC était plus massif (NIHSS à 14 vs 9) et donc ils avaient d'emblée un risque de sICH plus conséquent, de l'ordre de 5,9 face à 4,4 % (p < 0,001).

L’anticoagulation orale n’est pas un facteur de risque indépendant d’hémorragie intracrânienne

Globalement, 1 107 (4,7 %) sICH ont été à déplorer dans les 3 premiers jours après administration de tPA. En première analyse, le taux de sICH était plus élevé chez les patients sous warfarine, de l'ordre de 5,7 vs 4,6 % mais, après ajustement pour les différents FR et en ne tenant pas compte du score NIHSS, l'utilisation préalable de warfarine avec un INR inférieur à 1,7 n’apparaissait pas comme un FR indépendant (OR = 1,01) de sICH. Le taux de survenue de complications graves menaçant le pronostic vital ou d'hémorragies sévères était identique dans les 2 groupes, proche de 0,9 %. La mortalité intra-hospitalière a été respectivement de 11,4 vs 7,9 % (OR = 0,94) et il n’a pas été non plus noté de différence significative quant au nombre de patients nécessitant un séjour ultérieur en centre de réadaptation. Point notable, le risque de sICH ne paraissait pas s'accroître avec le degré de l'anticoagulation, peu modifié dans les 3 sous groupes étudiés : INR faible, entre 0,8 et 1,19, INR moyen entre 1,2 et 1,49, enfin INR fort entre 1,5 et 1,7. Durant la même période, toujours à partir du registre GWTG-Stroke, 3 354 patients sous anti-vitamine K, dont 48,6 % éligibles à un traitement par tPA n’ont pas eu de thrombolyse.

Au terme de cette large étude nationale nord américaine rétrospective, il apparaît donc que les patients présentant un AVC ischémique aigu, sous warfarine et traités par tPA n'ont pas de risque accru de sICH dans les 36 premières heures, de complications menaçant le pronostic vital et de mortalité intra-hospitalière par rapport aux patients sans anticoagulant oral.

Ces données vont dans le sens des recommandations de l'AHA/ASA. Elles confirment le profil de tolérance du tPA pour peu que l'INR soit égal ou inférieur à 1,7. Elles rejoignent celles de nombre d'études observationnelles déjà publiées mais sont en contradiction avec les résultats de 2 études mono centriques de faible puissance qui notaient un risque majoré en cas d'anticoagulation orale. Bien que les patients sous warfarine fussent dans l' ensemble plus âgés et avec un score NIHSS plus élevé, après ajustement en analyse multi variée, l'utilisation de warfarine n'est pas apparue comme un FR indépendant. L’étude souligne aussi le fait que 48,6 % des patients sous warfarine éligibles à un traitement par tPA ne l'ont cependant pas reçu. Naturellement, ces notions sont validées pour la warfarine mais non pour les nouveaux anticoagulants oraux, de type dabigatran ou rivaroxaban qui devront nécessiter des études complémentaires. De plus, il s'agit là d'un travail rétrospectif, donc avec des biais de sélection possible;

En conclusion, il semble ici confirmé que le recours à un traitement par tPA en cas d'AVC ischémique aigu chez des patients traités par warfarine au long cours avec un INR inférieur à 1,7 n’expose pas à un risque d'augmentation des sICH.

Dr Pierre Margent

Référence
Xian Y et coll. : Risks of intracranial hemorrhage among patients with acute ischemic stroke receiving warfarin and treated with intravenous tissue plasminogen activator. JAMA, 2012 ; 307 : 2600-2608.

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Vos réactions (2)

  • Avec un INR < 1,7 est-on vraiment traité par AVK ?

    Le 13 juillet 2012

    Comme les patients bien traités par AVK ont généralement un INR supérieur à 2, le fait qu'un risque d'hémorragie ne soit pas augmenté par la thrombolyse lorsque l'INR est inférieur ou égal à 1,7 ne justifie pas le titre de votre article qui me semble constituer un message lapidaire quelque peu dangereux.

    Dr Pierre Mauran

  • Le seuil d'INR à 1,7 est mal choisi !

    Le 15 juillet 2012

    Un INR situé entre 2,2 et 2,3 doit être l'objectif du traitement par anti-vitamines K quelle que soit l'indication.Par conséquent les malades sous AVK mais ayant un INR < 1,7 sont des malades porteurs de maladies emboligénes et mal traités car sous-dosés. Les avc ischémiques observés chez ce type de malades sont souvent de nature embolique et l'indication du traitement thrombolytique est logique (en dehors des contre-indications usuelles bien sûr). En resumé je ne vois pas pourquoi les malades ayant un INR <1,7 feraient plus d'hémorragies que les autres. On aurait souhaiter plutôt connaitre l'incidence des AVC ischemiques mais aussi hemorragiques chez les malades sous AVK ayant un INR correct (entre 2 et 3 et ceux optimisés à 2,2-2,3) et eventuellement la nature des accidents pour ceux ayant fait (!) une thrombolyse pour AVC ischémiques.

    Dr Belhassen Ben-Nejah


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