Thromboses veineuses cérébrales : quid de la recanalisation et du pronostic ?

Les thromboses veineuses cérébrales (TVC), incluant celles du sinus longitudinal supérieur, sont d’un pronostic incertain, mais la récupération fonctionnelle quasi-totale s’observe dans environ 80 % des cas. Tous les sinus et veines du cerveau peuvent être touchés par ces thromboses rares qui seraient à l’origine de 0,5 % des accidents vasculaires cérébraux. Le rôle de la recanalisation de l’axe veineux dans l’évolution et le pronostic des TVC reste mal établi.

Ce qui fait tout l’intérêt d’une revue systématique de la littérature internationale dont l’objectif s’est en fait avéré triple : (1) fréquence de la recanalisation ; (2) association de cette dernière avec le pronostic fonctionnel ; (3) incidence sur le risque de récidive des TVC.

Les bases de données habituelles ont été interrogées, notamment MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), Cochrane Library et clinicaltrials.gov, ceci depuis leur création jusqu’en septembre 2017.

L’objectif a été de prendre en compte les études de cohorte où il était clairement fait état :
(1) du taux de recanalisation à la fin du suivi chez des patients atteints d’une TVC traitée par les anticoagulants ;
(2) de l’état neurologique au même moment avec deux éventualités selon les résultats obtenus sur l’échelle de Rankin modifiée : favorable (0-1) ou défavorable (2-6) ;
(3) plus accessoirement des récidives de TVC.

Les données ont été traitées et comparées au moyen d’une méta-analyse des proportions effectuées selon la transformation de Freeman-Tukey, couplée à une régression logistique ordinale. Des analyses de sensibilité ont par ailleurs été conduites pour apprécier le rôle du délai avant la recanalisation et la qualité des études.

19 études, 818 cas de TVC

Au total, 468 études ont été identifiées parmi lesquelles 19 ont été sélectionnées pour la méta-analyse, ce qui correspond à un effectif global de 818 cas de TVC suivis au long cours. Une recanalisation a été constatée chez 694 d’entre eux. La proportion « poolée » de patients concernés par cette dernière a été in fine de 85 % (intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 80 à 89 ; I2 = 58 %). Dans les études de qualité méthodologique supérieure, le taux de recanalisation a été estimé à 77 % (IC95 de 70 à 82 ; I2 = 0 %) et, dans ce cas de figure, la probabilité d’une évolution neurologique favorable s’est avérée plus élevée (score de Rankin modifié), l’odds ratio poolé correspondant étant en effet de 3,3 (IC95 de 1,2 à 8,9 ; I2 = 32 %) (versus absence de recanalisation). Le calcul a été effectué dans le cadre de la méta-analyse à effets aléatoires, mais le résultat a été identique avec la régression logistique ordinale, soit un OR de 3,3 (IC95 de 1,7 à 6,3). Pour ce qui est du risque de récidive, les données ont été trop peu nombreuses pour se prononcer.

De cette méta-analyse, il ressort qu’en cas de TVC traitée par les anticoagulants, le taux de recanalisation semble globalement élevé, de l’ordre de 85 %. Cependant, ce chiffre est sans doute quelque peu optimiste, car dans les séries publiées, la tendance est à l’exclusion des formes cliniques les plus sévères quand il s’agit d’un suivi au long de cours. Cette source de biais est plus que plausible. Et, l’absence de recanalisation veineuse semble bien être associée à une évolution neurologique plus défavorable.

Dr Philippe Tellier

Référence
Aguiar de Sousa D et coll. : Recanalization in Cerebral Venous Thrombosis : A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke 2018 ; 49 :1828–1835.

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