Tiers payant : la France est-elle vraiment une exception ?

Paris, le jeudi 8 janvier 2015 – L’opposition des syndicats de médecins libéraux aux tiers payant, à l’exception peut-être de MG France, ne vise pas uniquement les contraintes techniques liées à ce dispositif, des organisations redoutant également une inflation de la consommation de soins et une étape supplémentaire vers une étatisation de la médecine. Néanmoins, les obstacles administratifs, au premier plan pour beaucoup de praticiens, justifient selon eux une hostilité sans nuance.

Les Caisses primaires se surévaluent-elles ?

Les chiffres récemment présentés par l’Observatoire du tiers payant ne sauraient que conforter ces médecins dans leur rejet sans nuance de cette mesure phare du projet de loi de Santé que Marisol Touraine continue à défendre coûte que coûte. Créé en novembre 2013, cet Observatoire est l’initiative des docteurs Bertrand Legrand et Thomas Rémy qui exercent au sein d’un cabinet libéral de groupe à Tourcoing. Afin d’évaluer le délai de paiement des caisses, ces praticiens ont invité leurs confrères à déposer leurs relevés mensuels de paiement en tiers payants issus d’ameli.fr sur le site de leur Observatoire, grâce à une procédure rapide. Après avoir passé au crible plus de 200 000 relevés, ils ont d’abord pu constater que le délai moyen de traitement des feuilles de soins électroniques (FSE) est de 6,15 jours soit supérieur à celui prévu par la Convention qui a fixé comme objectif de ne pas dépasser cinq jours. Concernant les feuilles de soins papiers, les dérives sont bien plus importantes puisqu’il faut attendre en moyenne 58 jours, soit pratiquement trois fois plus que les préconisations de la Convention qui admet que 20 jours puissent être nécessaires. Ces chiffres sont par ailleurs très différents de ceux avancés par la Sécurité sociale qui assure que 3,1 jours séparent l’acte du paiement du médecin en cas de télétransmission et 16,4 si les pièces sont envoyées par la poste. Si bien sûr, il est probable que les médecins ayant adressé leurs relevés à l’Observatoire comptent parmi les plus mécontents et les plus fréquemment confrontés aux retards de la Caisse, difficile de donner totalement foi aux satisfécits des caisses primaires. Surtout, ces données laissent rêveur sur la capacité de la caisse à gérer une généralisation du tiers payant et à offrir des garanties de paiement rapide aux médecins. Fort de ce bilan, l’Observatoire dresse par ailleurs un « mur de la honte » des caisses dont les retards sont les plus importants. Il apparaît ainsi que la caisse primaire de Tourcoing a pu mettre jusqu’à 980 jours pour s’acquitter du tarif d’une consultation après transmission de l’ordonnance papier, tandis que l’Ille-et-Vilaine a déjà fait patienter 585 jours un praticien après la télétransmission d’un acte.

Tiers payant partout ?

Outre ces chiffres édifiants, l’Observatoire, poursuivant son entreprise de démystification du tiers payant généralisé, affirme que contrairement à ce qui est régulièrement avancé par les représentants politiques (Marisol Touraine en tête), les institutions et notamment la Mutualité et plusieurs médias : l’absence de généralisation du tiers payant n’est pas une exception française. L’Observatoire estime que l’affirmation selon laquelle la très grande majorité des pays d’Europe applique ce dispositif relève en réalité d’une déformation de la réalité. Elle cite notamment un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales, consacré au tiers payant où l’on peut effectivement lire : « Il existe au regard de la problématique de tiers payant trois groupes de pays à assurance maladie :

- les pays où le tiers payant est la règle et où les caisses d’assurance maladie paient directement ou indirectement les médecins. Il s’agit de l’Allemagne (les caisses d’assurance maladie paient des associations régionales de médecins qui paient ensuite individuellement les médecins), de l’Autriche, des Pays-Bas, d’Israël, du Canada et du Japon. Dans l’ensemble de ces pays, l’assuré règle en revanche directement au médecin la part non couverte par les assurances maladie ;
- les pays partageant le même système que la France : la Belgique (avec l’existence d’un tiers payant « contre » tenue d’un dossier médical global) et le Luxembourg, avec souvent les mêmes exceptions de tiers payant «social»;
- la Suisse enfin, met en œuvre un système appelé tiers «garant»: le patient ne paie pas chez le médecin mais reçoit dans un deuxième temps sa facture, qu’il a trente jours pour acquitter. Il demande dans l’entretemps son remboursement à son assurance maladie puis paie son médecin. Il n’a donc au global avancé aucun frais
».

Ainsi, on le voit on est loin d’une généralisation du tiers payant systématique dans tous les pays d’Europe. La « méprise » vient sans doute du fait que d’une part, s’il n’est pas obligatoire, le tiers payant est le plus souvent possible et d’autre part que dans certains pays l’avance de frais est exclue dans le cadre d’une médecine libérale étatisée (fonctionnement parallèlement à un système privé). C’est le cas par exemple du Royaume-Uni, de l’Italie ou de la Finlande. On observera par ailleurs que loin d’être généralisé dans toute l’Europe, le tiers payant n’est pas toujours gagnant chez nos voisins. France Info évoquait ainsi par exemple hier matin les lourdes tracasseries administratives dont se plaignent les praticiens allemands qui pour se faire payer leur consultation doivent en découdre avec 150 caisses primaires et 17 organisations professionnelles régionales !

Aurélie Haroche

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Vos réactions (1)

  • Pour des cartes à débit différé

    Le 20 janvier 2015

    En tant que pharmacien pratiquant le tiers payant depuis 1982, je peux vous faire part de mon expérience. Au fil des années les délais de remboursement sont de plus en plus longs, et la lourdeur de traitement des impayés devient écrasante. Au point de nous faire craindre le "burn out" professionnel. Le système actuel concentre tous les risques sur le pharmacien. Alors que les impayés sont le plus souvent liés aux carences dans les mises à jour des dossiers patients, auxquels le pharmacien est de fait étranger : il s'agit agit d'un contrat signé entre organismes payeurs mutualistes et leur adhérent. Notre métier à nous pharmacien est de dispenser à nos patients des conseils et de leur expliquer leur traitement pour en favoriser la bonne observance. Cela implique de consacrer le plus clair de notre temps à écouter nos patients et à les amener à formuler des éléments personnels sur leur qualité de vie avec leur traitement, et par là à repérer les points inquiétants et nécessitant d'orienter ces patients vers un autre professionnel de santé, ou dans un premier temps en l'absence de signes de gravité, de planifier des entretiens avec les patients dans un but d'accompagnement ou d'éducation thérapeutique. Ce dernier point figure dans la Loi HPST parmi nos nouvelles missions. Nous les acceptons bien volontiers. Mais il est impératif pour les bien conduire de dégager du temps, qui est en grande partie consacré à des besognes administratives de pur secrétariat. Ces activités qui sont l'apanage d'autres métiers - voir le répertoire officiel des métiers - sont chronophages, et nous détournent de nos objectifs premiers lors du face à face avec nos patients. Alors que tous ces inconvénients seraient tout simplement évités par l'usage d'une carte de paiement à débit différé. Le patient serait remboursé dans les délais avancés par les organismes payeurs - dont le métier est bien de contrôler des ouvertures de droit à des contrats, et des demandes de paiement de prestations - et ensuite leur compte serait effectivement débité. L'usage des cartes de paiement et de quantités d'outils de nouvelles technologies a révolutionné nos vies et celle des usagers, alors dans ce contexte le vieux système de tiers payant est obsolète et archaïque par sa lourdeur à toutes les étapes, et avant tout il vient s'interposer tel un obstacle dans la relation patient-soignant en tant que facteur accaparateur. Nous sommes entrés en santé, c'est notre vocation. Nous n'avons pas choisi d'exercer un second métier en tant qu'employé bénévole pour mettre à jour les carte vitales des usagers, leur expliquer toutes les modifications de taux de remboursements, de nouvelles contraintes, et vérifier s'ils ont mis à jour leur dossier administratif en cas d'événement survenu dans leur vie privée - nous n'avons pas à entrer dans ce domaine, par discrétion - vérifier le remboursement de leurs propres dépenses de santé, toutes tâches pour lesquelles le pharmacien ne perçoit aucune rémunération, contrairement à nos confrères de pays voisins (Suisse...). Les syndicats signataires n'ont pas défendu notre cœur de métier, ni l'avenir de notre profession dans l'intérêt de la Santé de patients responsables et conscients du côut de la Santé pour nous tous.
    Marie Vrech

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