Toux chronique et asthme : savoir de quoi l’on parle pour traiter de manière optimale

La prise en charge d’une toux chronique (> 3 semaines) chez le patient asthmatique peut poser problème. Mais une toux chez un patient asthmatique est-elle toujours de l’asthme, notamment à l’effort ? De même : que faire devant une toux réfractaire aux traitements usuels ? Quels sont les diagnostics différentiels à ne pas oublier ? Toutes questions auxquelles Laurent Guilleminault (Toulouse) a tenté de répondre après avoir rappelé que 24 à 32 % des patients tousseurs chroniques ont un asthme et qu’avant de prendre la toux en charge, il faut avoir évalué de quelle toux il s’agit : s’agit-il d’une toux équivalent d’asthme, auquel cas elle en serait le seul symptôme ? D’un asthme à toux prédominante ? Ou d’un asthme ‘classique’ avec de la toux, sachant que la toux résiste parfois aux corticostéroïdes inhalés ?

Une prise en charge holistique

Si la corticothérapie inhalée est clairement le traitement de l’asthme, elle n’est pas le traitement de la toux chronique, même si elle peut agit sur la toux, principalement en cas d’éosinophilie associée.

Le processus de la prise en charge de la toux chronique dans l’asthme doit passer par :

- une évaluation de la toux et de sa sévérité (le Leicester Cough questionnaire, très complet, n’est pas toujours facile à utiliser en consultation, raison pour laquelle Laurent Guilleminault préfère utiliser une échelle visuelle) ;
- la confirmation du diagnostic d’asthme (qui nécessite la coexistence de symptômes et d’une variation de la capacité expiratoire et l’élimination des autres causes de dyspnée) ;
- l’élimination des causes de non-contrôle de l’asthme (en particulier la non-observance thérapeutique) ;
- le traitement des comorbidités avec notamment un arrêt du tabagisme pendant 4 semaines et un arrêt des traitements tussigènes (IEC par exemple) ainsi que la recherche des causes les plus fréquentes de toux : toux des voies aériennes supérieures que l’on traitera par lavage du nez, corticothérapie nasale, antihistaminique, éviction des facteurs favorisant et éducation thérapeutique ; bronchite à éosinophiles non asthmatique, traitée par corticostéroïdes inhalés, éviction des facteurs favorisants et éducation thérapeutique ; ou encore reflux gastro-œsophagien ;
- et le traitement spécifique de la toux. Dans cette optique, une petite étude, portant sur 17 patients, a montré l’intérêt du tiotropium tandis que d’autres petites études ont suggéré d’utiliser le montelukast. Le mepolizumab, un anti-IL-5 a également été testé avec succès au même titre que certaines interventions non pharmacologiques : kinésithérapie, orthophonie, méditation… Enfin, si de nombreuses autres molécules ont été utilisées hors AMM dans la toux d’hypersensibilité (amitryptiline, gabapentine, sulfate de mrophine,érythromycine, azithromycine, …), c’est une nouvelle classe thérapeutique, les anti-P2X3 avec le gefapixant, qui offre de beaux espoirs aujourd’hui.

En attendant confirmation et/ou réalisation d’études à plus grande échelle, l’ERS recommande de débuter par un traitement d’épreuve par corticostéroïde inhalé (CSI) à court terme (2 à 4 semaines) chez les patients adultes souffrant de toux chronique, ou par antileucotriène (2 à 4 semaines également), en particulier pour ceux qui ont une toux équivalent d’asthme, voire par CSI plus LABA (bêta-agonistes à longue durée d'action) en cas de toux chronique et d’obstruction fixée. En l’absence d’amélioration, on envisagera des examens complémentaires : pHmétrie de 24 heures, endoscopie, radiographie œsophagienne, imagerie du sinus, scanner à haute résolution, bronchoscopie, mise au point cardiologique, évaluation environnementale…, avant de proposer un traitement de deuxième ligne.

Dr Dominique-Jean, Bouilliez

Référence
Guilleminault L : Toux chronique réfractaire chez le patient asthmatique : quelle prise en charge ? 24ème Congrès de Pneumologie de Langue Française (Paris) : 24-26 janvier 2020.

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