Traitement dentaire invasif et risque d’endocardite infectieuse

Les traitements dentaires invasifs (TDI) dont l’avulsion dentaire est le plus bel exemple peuvent être à l’origine de bactériémies transitoires. A ce titre, ils constituent un facteur associé de longue date au risque d’endocardite infectieuse (EI), ce qui suffit à l’instauration d’une antibiothérapie prophylactique en cas de cardiopathie notamment valvulaire connue, opérée ou non. L’hypothèse pathogénique qui sous-tend cette stratégie est à la fois simple et percutante : le traumatisme infligé par le TDI permet aux bactéries d’accéder à la circulation sanguine et potentiellement à des tissus  cardiaques lésés ou, a fortiori, à des valves cardiaques anormales. Il n’en reste pas moins que l’association entre TDI et risque d’EI ne fait pas l’unanimité et nourrit une controverse feutrée. Et, une étude transversale réalisée à Taiwan vient alimenter cette dernière… Elle a reposé sur une base nationale de données représentatives de la population générale, en l’occurrence la Health Insurance Database.

Pour ce qui est de l’analyse des données, seules des études de séries de cas sans témoins appariés ont été réalisées selon deux modèles en l’occurrence complémentaires : cas croisés et cas « autocontrolés ». Dans le modèle des cas croisés, chaque cas est son propre témoin et l’exposition du sujet l’évènement étudié (TDI par exemple), est comparée à celle du même sujet à un ou plusieurs moments différents où le sujet n’a pas été exposé à l’évènement. Dans la seconde approche, chaque patient est également son propre témoin, les facteurs de confusion qui ne varient pas avec le temps subissant un ajustement implicite d’une période comparée à l’autre, indépendamment du niveau de risque.

Dans l’option cas croisés, c’est une régression logistique multiple conditionnelle qui a été utilisée pour estimer le risque d’EI, respectivement 4, 8, 12 et 16 semaines après les TDI. Dans l’autre option, c’est une régression conditionnelle de Poisson qui a permis d’estimer ce risque au cours des périodes suivantes : 1-4, 5-8, 9-12, et 13-16 semaines après le TDI. La première période est à l’évidence celle où le risque d’EI est maximal.

Au total, 9 120 patients atteints d’une EI ont été inclus dans le protocole cas croisés et 8 181 dans l’autre. Dans le premier cas de figure, 277 TDI ont été dénombrés au cours de la période d’exposition à haut risque (période cas), versus 249 dans la période à risque nul (période témoins), ce qui conduit à un odds ratio (OR) de 1,12 (intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 0,94 à 1,34) dans les 4 semaines suivant le geste.

Dans l’autre cas de figure avec autocontrôle, 407 EI ont été observées au cours des 4 semaines qui ont suivi le TDI et l’incidence rate ratio a été estimé à 1,14 (IC95 de 1,02 à 1,26) dans la fenêtre 1-4 semaines après le geste versus les autres périodes.

Cette étude transversale suggère que, dans les 4 semaines qui suivent un TDI, il n’existe pas d’augmentation significative du risque d’endocardite infectieuse, même chez les patients considérés comme à haut risque. Le recours à l’antibiothérapie prophylactique serait, de ce fait, peu justifié, tout au moins à Taiwan. Il y aurait beaucoup à dire sur le plan des méthodes utilisées qui ont leurs limites bien connues, de sorte que la polémique ne saurait trouver ici son terme, tout en sachant que les recommandations dans ce domaine tendent à être de plus en plus sélectives et de plus en plus précises que par le passé.

Dr Philippe Tellier

Référence
Risk of Infective Endocarditis After Invasive Dental Treatments: A Case-Only Study. Circulation. Publication avancée en ligne le 19 avril 2018.

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Vos réactions (1)

  • Et sans soins ?

    Le 09 août 2018

    Quels sont les risques lorsque vous ne trouvez pas de dentiste pour répondre à l'urgence d'une dent cassée qui a perdu son plombage et qui reste "ouverte" sans soins, des semaines durant parce que le seul rendez-vous trouvé après avoir contacté une douzaine de dentiste, est dans 6 semaines "pour répondre à votre urgence et c'est bien pour vous dépanner !" (comprendre : je ne vous prends pas dans ma clientèle) ?
    Les soins dentaires ne font plus partie des urgences. Dites-moi quelle est l'urgence pour un dentiste ? Mon aïeule m'avait appris que "l’on peut creuser sa tombe avec ses dents"... On vous saoule avec la prévention, mais il n'y a quasiment plus d'accès aux soins pour bon nombre de gens. Les habitants d'un désert français entre autres.

    C. Durand

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