Traitement du lupus: le grand débat, l'hydroxychloroquine < ou > 5 mg par kg/j ?

Dans le traitement du lupus, la référence est l'hydroxychloroquine efficace mais à risque de rétinopathie pour des doses > 5 mg/kg/j. Par ailleurs, on sait d'après les dosages sanguins, qu'une majorité de patients ne prend pas son traitement. D'où ce débat entre rhumatologues et ophtalmologues, faut-il suivre les recommandations de l’"American Academy of Ophtalmology" 2016, prônant de ne pas dépasser 5 mg ou prescrire plus pour mieux traiter et réduire la mortalité? Les avis des Prs J. Rosenbaum (Oregon) et Michelle Petri (Johns Hopkins University)…

L'hydroxychloroquine (HCQ) est un anti-paludique utilisé pour réduire l'inflammation dans la polyarthrite rhumatoïde et le lupus érythémateux systémique. Dans le lupus, l'HCQ prévient les exacerbations et améliore la survie. L'effet secondaire principal est l'atteinte de la rétine au niveau de la macula. En 2016, l'"American Academy of Ophtalmology" (AAO) publiait des recommandations pour la prévention de la rétinopathie, stipulant de ne pas dépasser 5 mg/kg/j et de pratiquer régulièrement un fonds d'œil et une OCT. Mais entre la théorie et la pratique clinique, il y a une marge…

Pour le respect des recommandations (Pr James Rosenbaum)                   

Dans la pratique quotidienne, on constate que les recommandations sont loin d'être suivies. Dans cette étude rétrospective rassemblant 301 patients (2004 et 2018), 65% étaient sous HCQ à l'inclusion et 91% avaient été exposés à un moment donné. Un peu moins de la moitié des patients était parfaitement suivi pour le risque de rétinopathie. Pour le Dr Costedoat-Chalumeau (Hôpital Cochin, Paris), nous savons aussi sur base des dosages sanguins qu'un grand nombre de patients ne sont pas compliants. Une analyse des données recueillies dans les pharmacies (10.405 patients), montre que 85% ne prennent pas leur traitement convenablement. Pour le Pr James Rosenbaum, défenseur des recommandations AAO, nous sommes clairement dans un sous-dosage et exposons dès lors le patient à tous les risques liés à sa maladie. Mais nous ignorons quelle est la dose efficace la plus faible de HCQ et nous ne savons pas non plus si une dose de charge est vraiment sûre. Nous ne pouvons pas non plus identifier les patients qui sont à plus haut risque de rétinopathie sur base des dosages sanguins, de facteurs génétiques ou d'autres éléments. Par contre ce que nous savons, c'est que cet anti-paludéen a un taux très faible de toxicité si les recommandations sont suivies correctement.

Pour le bien du patient (Pr Michelle Petri)

Pour le contradicteur le Pr Michelle Pétri, l'HCQ a un taux très faible de toxicité. A John Hopkins, nous avons de l'ordre de 2% de rétinopathie pour des durées de traitement < 15 ans et 11% entre 16 et 20 ans. Des résultats qui contrastent avec ceux du Kaiser Institute qui affiche un taux de rétinopathie de 40% à 20 ans. Le vrai problème est la compliance avec des patients qui finissent par prendre trop peu d'HCQ pour être bien traité et allonger leur survie. Pour le Pr Pétri, les recommandations donnent une mauvaise lecture des données. La dose maximale recommandée de 5 mg/kg/j ne va pas réduire l'incidence de la toxicité sur la rétine, elle va simplement réduire la toxicité sur le très long terme. Les recommandations devraient dès lors aborder l'usage à plus long terme de l'HCQ chez les patients… Les "Petri rules" seraient de ne pas dépasser 6,5 mg/kg/j, soit une dose maximale de 400 mg à réduire en cas d'insuffisance rénale ou hépatique. Le patient doit être régulièrement suivi par des dosages sanguins et un examen OCT (Optical Coherence Tomography). Et le Pr Petri de conclure, nous ne pouvons pas effrayer nos patients sur l'emploi du médicament le plus important que nous ayons pour traiter leur lupus même s'il reste des questions non résolues.

Dr Claude Biéva

Référence
Congrès annuel de l’American College of Rhumatology (Chicago) : 19-24 octobre 2018.

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