Traitement endovasculaire des occlusions artérielles intracrâniennes distales : quels résultats ?

Face à l’AVC aigu, le traitement endovasculaire est devenu le traitement standard des occlusions siégeant au niveau des segments proximaux des grosses artères cérébrales. Le plus souvent, c’est la circulation cérébrale antérieure qui est le terrain de prédilection de cette stratégie agressive qui a fait ses preuves en termes d’efficacité et d’acceptabilité. En revanche, l’apport du traitement endovasculaire dans les occlusions artérielles distales a été peu étudié, ce qui est compréhensible, compte tenu de ses indications recommandées ou privilégiées qui le réservent aux occlusions proximales, tout au moins pour l’instant.

Une revue rétrospective des bases de données entre 2010 et 2015 permet d’en savoir plus sur un sujet qui ne suscite qu’un intérêt limité. Ainsi ont été identifiés 949 cas d’occlusion distale des artères intracrâniennes définies selon des critères anatomiques précis appliqués à l’artère cérébrale antérieure (ACA) ou postérieure (ACP), ainsi qu’au segment operculaire de l’artère cérébrale moyenne (ACM-M3).

Traitement endovasculaire peu utilisé mais efficace ?

Au total, un traitement endovasculaire n’a été utilisé que chez 69 patients (âge moyen 66,7±15,8 ans ; sexe masculin : 57 %). Vingt-neuf d’entre eux (42 %) avaient bénéficié préalablement d’une thrombolyse intraveineuse au moyen du tPA (tissue-type plasminogen activator). La valeur médiane du score avant toute procédure, obtenu sur l’échelle NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) était de 18 (écart interquartile, 13-23). L’occlusion artérielle distale a été la localisation prise en compte dans le traitement primaire dans la majorité des cas (n = 45/69).
Chez 23 patients, le traitement de cette occlusion distale a été considéré en tant que plan de sauvetage pour compléter un geste endovasculaire couronné de succès au niveau de l’occlusion proximale d’une grosse artère. La répartition anatomique des occlusions distales a été la suivante : (1) ACM-M3 (n = 21) ; (2) ACA uniquement (n = 8) ou avec atteinte concomitante des segments M1 ou M2 (n = 10) ; (3) ACA avec atteinte concomitante de M3 (n = 3) : (4) ACP (n = 3). Les indications dites de sauvetage ont concerné les cas suivants : ACM-M3 (n = 11), ACA (n = 7), ACP (n = 4) et ACM-M3+ACA (n = 1).

Les modalités thérapeutiques non mutuellement exclusives les plus couramment utilisées selon les localisations des thromboses ont été :
(1) recours au stent-retriever (n = 37 ; 54 %) ;
(2) thrombolyse intra-artérielle par le tPA (n=36 ; 52 %) ;
(3) thrombo-aspiration (n=31 ; 45 %).

Une reperfusion complète ou quasi-complète du territoire distal, définie par un score [mTICI] (modified Treatment In Cerebral Ischemia) égal à 2b-3, a été obtenue dans 57 cas (83 %). Trois hématomes intraparenchymateux (4 %) sont survenus dans le territoire de l’artère occluse et, dans deux cas, le geste endovasculaire avait été précédé d’une thrombolyse IV par le tPA. Au 90ème jour, chez 21 patients (30 %), le score de Rankin modifié était compris entre 0 et 2, le nombre des décès s’élevant à 14 (20 %).

Cette étude rétrospective suggère que les occlusions distales des artères intracrâniennes peuvent être traitées efficacement par un geste ou une thérapie endovasculaire, si le contexte clinique s’y prête. Ces résultats doivent être confirmés par des essais contrôlés de grande envergure, compte tenu de leurs retombées potentielles conséquentes dans la pratique médicale courante.

Dr Philippe Tellier

Référence
Grossberg JA et coll. : Beyond Large Vessel Occlusion Strokes: Distal Occlusion Thrombectomy. Stroke 2018 ; 49 (7) :1662-1668.

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