Traiter l’incontinence post-prostatectomie : l’expérience québécoise

Les incontinences post-prostatectomie ne sont pas rares : 2 à 8 % des cas dans les centres d’excellence tandis qu’une enquête américaine sur Medicare a indiqué que jusque 60 % des patients rapportent des épisodes d’incontinence et que 30 % portent une protection ou un clamp pénien au moins à l’occasion. Enfin, 3 à 9 % des patients subissent un traitement chirurgical pour ce problème.

Physiopathologie et mise au point

La physiopathologie de cette complication est mal connue et combine probablement plusieurs facteurs : un dysfonctionnement sphinctérien lié à une atrophie rhabdosphinctérienne, une dégénérescence axonale et une ischémie vasculaire (dans 75 à 95 % des cas). Le dysfonctionnement vésical peut survenir de novo ou être présent avant la chirurgie. Dans la majorité des cas survient une incontinence en post-opératoire dont le degré est variable. Les troubles urinaires s’améliorent en général progressivement sur 3 à 12 mois, délai au-delà duquel ils restent stables. Les facteurs de risque sont classiques : l’âge du patient, l’expérience du chirurgien, une incontinence préopératoire, une chirurgie prostatique préalable, une radiothérapie pré (et post-) prostatectomie, et les techniques chirurgicales non ‘nerve sparing’ et/ou qui ne conservent pas le col, …

L’évaluation de l’incontinence est celle de toute incontinence et exige un calendrier des mictions, surtout en cas de fuites nocturnes, une cysto-urétroscopie même si elle a déjà été faite, une observation directe des fuites à l’effort, une débitmétrie et un résidu lorsque c’est possible, avec une cystomanométrie, et parfois une étude urodynamique complète. La décision de traiter se fait selon l’impact sur la qualité de vie.

En cas de dysfonctionnement vésical documenté

Il faut dans ce cas proposer une restriction liquidienne et en caféine, avec modification des habitudes de vie, des exercices du plancher pelvien avec rééducation périnéale, des antimuscariniques et/ou des agonistes bêta-3 quand cela sera nécessaire, voire du Botox intra vésical. Dans de rares cas, on pourra proposer une stimulation sacrée, voire une cystoplastie d’augmentation du conduit.

En cas de dysfonctionnement sphinctérien

Le plus souvent la prise en charge débute par des traitements non intrusifs en expliquant la nécessité d’attendre avant chirurgie éventuelle (12 mois en moyenne), à savoir : restrictions liquidiennes, évaluation de l’intérêt des couches, pads, collecteurs urinaires et clamps péniens, rééducation périnéale, alpha-agoniste, duloxétine dans certains cas et information du patient sur les traitements effractifs : sphincter artificiel, bandelettes, …

- Les clamps péniens sont parfois recommandés en préopératoire mais ils n’ont peu/pas d’avantages car on ne sait pas qui en aura vraiment besoin et ils ne changent pas le pronostic à long terme. En post-opératoire, ils augmentent la vitesse de récupération mais ne modifient pas la prévalence de l’incontinence.

- Les agents de comblement péri-urétraux sont chers et n’offrent que des résultats médiocres et temporaires. Plusieurs injections sont souvent nécessaires. Ils sont donc parfois utiles pour les mauvais candidats chirurgicaux ou en cas d’incontinence très légère.

- Les ballons ajustables péri-urétraux sont chers, difficiles à placer (car en milieu cicatriciel) et avec des résultats difficilement reproductibles. Plusieurs réinjections sont souvent nécessaires. D’autres techniques sont ainsi plus fiables et efficaces.

- Le sphincter artificiel, en particulier le sphincter AMS 800, est le gold standard. Composé d’une pompe, d’un manchon et d’un réservoir, il est proposé aux patients motivés et disposant encore d’une certaine dextérité manuelle. Il est placé après incision périnéale ou suprapubienne (voire trans-scrotale). Il permet un bon contrôle social dans 80 à 90 % des cas (0-1 pad) et satisfait le patient dans 95 % des cas. Enfin, il offre de bons résultats à long terme, avec peu de complications (14 à 17 %) et un taux de révision à 10 ans de 17 à 57 % dont il faut aviser le patient.

Ce sphincter s’améliore aussi avec les années avec de meilleures tubulures, de meilleurs manchons, de meilleurs connecteurs, et un double manchon. A noter qu’il est contre-indiqué en cas de sténoses du col, calculs vésicaux, tumeur vésicale, maladies neuro- ou vasculaires évolutives, …

- Quant aux bandelettes urétrales, apparues au début des années 2000, elles conservent le risque d’incontinence si elles sont trop lâches et celui d’obstruction ou d’érosion si elles sont trop serrées.

Lorsqu’elles sont fixées dans l’os, le risque de complications est élevé. Quant aux bandelettes insérées par voie transobturatrice qui permettent un repositionnement de l’urètre, elles ne sont pas assez efficaces et sont trop imprévisibles dans leurs résultats, avec également des risques de rétention et d’érosion tandis qu’on ne peut améliorer la situation une fois la bandelette installée. La bandelette ajustable de son côté ne l’est que théoriquement et n’est pas assez efficace par rapport au sphincter.

Enfin, la bandelette sous-urétrale ajustable est compliquée à installer et ne semble posséder aucun avantage sur le sphincter.

En pratique

Pour Luc Valiquette (Montréal) : « Le sphincter AMS 800 reste le maître-étalon au Québec ». En effet, il est relativement facile à installer, avec un faible risque d’infection et d’érosion. Il est facile à réviser et permet des cathétérismes et des chirurgies transurétrales. Il semble supérieur à la bandelette sous-urétrale transobturatrice ajustable que l’on pourra cependant proposer lorsque le sphincter est contre-indiqué, jugé trop effractif ou trop compliqué par le patient ou le chirurgien.

Dr Dominique-Jean Bouilliez

Référence
Valiquette L : Prise en charge de l’incontinence urinaire post-prostatectomie. Expérience québécoise et française. 113ème Congrès Français d’Urologie (Paris) : 20-23 novembre 2019.

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