
Physiopathologie et mise au point
L’évaluation de l’incontinence est celle de toute incontinence et exige un calendrier des mictions, surtout en cas de fuites nocturnes, une cysto-urétroscopie même si elle a déjà été faite, une observation directe des fuites à l’effort, une débitmétrie et un résidu lorsque c’est possible, avec une cystomanométrie, et parfois une étude urodynamique complète. La décision de traiter se fait selon l’impact sur la qualité de vie.
En cas de dysfonctionnement vésical documenté
En cas de dysfonctionnement sphinctérien
Le plus souvent la prise en charge débute par des traitements
non intrusifs en expliquant la nécessité d’attendre avant chirurgie
éventuelle (12 mois en moyenne), à savoir : restrictions
liquidiennes, évaluation de l’intérêt des couches, pads,
collecteurs urinaires et clamps péniens, rééducation périnéale,
alpha-agoniste, duloxétine dans certains cas et information du
patient sur les traitements effractifs : sphincter artificiel,
bandelettes, …
- Les clamps péniens sont parfois recommandés en préopératoire
mais ils n’ont peu/pas d’avantages car on ne sait pas qui en aura
vraiment besoin et ils ne changent pas le pronostic à long terme.
En post-opératoire, ils augmentent la vitesse de récupération mais
ne modifient pas la prévalence de l’incontinence.
- Les agents de comblement péri-urétraux sont chers et
n’offrent que des résultats médiocres et temporaires. Plusieurs
injections sont souvent nécessaires. Ils sont donc parfois utiles
pour les mauvais candidats chirurgicaux ou en cas d’incontinence
très légère.
- Les ballons ajustables péri-urétraux sont chers, difficiles
à placer (car en milieu cicatriciel) et avec des résultats
difficilement reproductibles. Plusieurs réinjections sont souvent
nécessaires. D’autres techniques sont ainsi plus fiables et
efficaces.
- Le sphincter artificiel, en particulier le sphincter AMS
800, est le gold standard. Composé d’une pompe, d’un manchon
et d’un réservoir, il est proposé aux patients motivés et disposant
encore d’une certaine dextérité manuelle. Il est placé après
incision périnéale ou suprapubienne (voire trans-scrotale). Il
permet un bon contrôle social dans 80 à 90 % des cas (0-1 pad) et
satisfait le patient dans 95 % des cas. Enfin, il offre de bons
résultats à long terme, avec peu de complications (14 à 17 %) et un
taux de révision à 10 ans de 17 à 57 % dont il faut aviser le
patient.
Ce sphincter s’améliore aussi avec les années avec de
meilleures tubulures, de meilleurs manchons, de meilleurs
connecteurs, et un double manchon. A noter qu’il est contre-indiqué
en cas de sténoses du col, calculs vésicaux, tumeur vésicale,
maladies neuro- ou vasculaires évolutives, …
- Quant aux bandelettes urétrales, apparues au début des
années 2000, elles conservent le risque d’incontinence si elles
sont trop lâches et celui d’obstruction ou d’érosion si elles sont
trop serrées.
Lorsqu’elles sont fixées dans l’os, le risque de complications
est élevé. Quant aux bandelettes insérées par voie transobturatrice
qui permettent un repositionnement de l’urètre, elles ne sont pas
assez efficaces et sont trop imprévisibles dans leurs résultats,
avec également des risques de rétention et d’érosion tandis qu’on
ne peut améliorer la situation une fois la bandelette installée. La
bandelette ajustable de son côté ne l’est que théoriquement et
n’est pas assez efficace par rapport au sphincter.
Enfin, la bandelette sous-urétrale ajustable est compliquée à
installer et ne semble posséder aucun avantage sur le
sphincter.
En pratique
Dr Dominique-Jean Bouilliez