Transplantation fécale: encore beaucoup de flou

Le recours aux matières fécales à des fins thérapeutiques est retrouvé dans les écrits médicaux depuis plusieurs siècles, le plus souvent pour guérir les diarrhées bactériennes. La première publication scientifique concernant la transplantation de matières fécales en traitement des infections à Clostridium difficile ne date toutefois que de 2013, parue dans le New England Journal of Medicine. Les résultats obtenus depuis ont conduit à l’intégration de la transplantation fécale dans les recommandations pour le traitement de l’infection à C. Difficile.

Le jeune enfant est souvent colonisé par C. difficile, de façon physiologique. Avant la fin du premier mois, 37 % des enfants sont porteurs asymptomatiques, puis ce taux baisse à 10 % entre 1 et 2 ans, et jusqu’à 0-3 % après 2 ans. Mais les infections graves sont rares chez l’enfant, et une étude réalisée aux Etats-Unis incluant 944 enfants n’a montré que 8 % de formes sévères (survenant plutôt avant l’âge de 1 an), et aucun décès. Les facteurs de risque d’infection à C. difficile sont connus, notamment les facteurs médicamenteux, l’alimentation artificielle et certains facteurs prédisposants comme les MICI ou les déficits immunitaires.

La transplantation fécale fait donc désormais partie des recommandations pour le traitement des récidives ou des rechutes d’infections à C. difficile, après 3 épisodes, malgré le traitement par vancomycine ou comme alternative à cette dernière. Plusieurs voies d’administration sont possible: sonde jéjunale, fibroscopie haute, coloscopie, lavements. L’administration par capsule a fait récemment l’objet d’une publication prometteuse.

En France, en l’état actuel de la législation, le microbiote fécal est considéré comme un médicament n’ayant pas d’autorisation de mise sur le marché, et qui « peut être utilisé dans le cadre législatif et règlementaire applicable aux préparations magistrales et hospitalières ou aux médicaments expérimentaux destinés à un essai clinique ». L’ANSM n’encadre la transplantation fécale que dans le cadre des essais cliniques et non dans la pratique courante. C’est une des raisons qui a conduit à la création du GFTF (Groupement Français de Transplantation Fécale), qui a édité des recommandations pour la pratique clinique courante, établissant notamment le profil idéal du donneur, le bilan sanguin à réaliser chez ce dernier, les modalités de préparation du don, la prise en charge préalable du receveur et le suivi post-transplantation. Certains points restent encore incertains, comme le fait de savoir si le don doit être anonyme ou dirigé, si la transplantation doit se faire avec des selles fraîches ou congelées. Notons que les effets indésirables ne sont pas rares (28,5 %), consistant le plus souvent en un inconfort abdominal. Une cohorte (COSMIC) est en cours de constitution pour le suivi des effets indésirables au long cours, chez les donneurs et les receveurs.

La transplantation de microbiote fécal fait actuellement l’objet de nombreux travaux dans d’autres domaines que le traitement des infections à C. difficile. Elle pourrait être efficace dans la prise en charge du syndrome métabolique, des MICI (résultats mitigés pour l’instant), l’éradication des bactéries multirésistantes ou encore la prévention du rejet de greffes.

Le bilan à réaliser chez le donneur reste incertain, comme le fait de savoir s’il est possible d’utiliser des selles de donneurs enfants ou encore l’âge minimal requis pour une transplantation. Le volume des selles à transplanter et la meilleure voie d’administration ne sont pas non plus encore très précisément établis.

Dr Roseline Péluchon

Références
Mosca A: Transplantation fécale.
38ème Congrès du Groupe Francophone d'Hépatologie-Gastroentérologie et Nutrition Pédiatriques/G.F.H.G.N (Amiens): 30 mars-1er avril 2017.

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