Trop ou trop peu de remplissage vasculaire dans les sepsis ?

L'OMS estime que les septicémies provoquent 6 millions de décès chaque année. La mortalité varie en fonction des caractéristiques démographiques et de la gravité de la maladie, d'environ 10 % à 40 % pour la septicémie, et de 45 % à bien plus pour le choc septique. "Surviving Sepsis Campaign" recommande un volume fixe de remplissage vasculaire pour la réanimation (qualité des preuves insuffisante) et la poursuite du remplissage jusqu’à amélioration des variables hémodynamiques (déclaration des meilleures pratiques). De fait, les données d'observation sur les volumes du remplissage vasculaire lors des septicémie sont tout à fait contradictoires. Des essais cliniques randomisés ont montré qu’un remplissage vasculaire ad libitum pouvait avoir des effets néfastes. Ainsi, l'essai Fluid Expansion as Supportive Therapy mené auprès d'environ 3 000 enfants africains atteints d'infection et de troubles circulatoires a montré une augmentation de la mortalité avec des bolus liquidiens IV par rapport à l'absence de bolus. Mais aux États-Unis, l’étude de l'ARDS Clinical Trials Network menée auprès de 1 000 patients de réanimation/soins intensifs présentant des lésions pulmonaires aiguës a montré une réduction de la durée de la ventilation mécanique et une réduction de la durée d’hospitalisation en réanimation/soins intensifs sous restriction liquidienne.

Cette revue systématique avec méta-analyse et analyse séquentielle (AST) d'essais cliniques randomisés avait pour but d'évaluer avantages et inconvénients, d’un remplissage vasculaire soit modéré, soit important chez des patients adultes atteints de septicémie. Les objectifs étaient l’appréciation du taux de mortalité toutes causes confondues, les événements indésirables graves (EIG) et la qualité de vie.

Aucune différence de mortalité

Neuf études (n = 637) ont été incluses, toutes publiés après 2015, comportant un risque global élevé de biais : elles n’ont guère permis d’objectiver de différence statistiquement significative entre le recours à des volumes de fluides faibles ou importants en matière de mortalité toutes causes confondues (risque relatif [RR], 0,87 ; intervalle de confiance à 95 % IC 95%, 0,69-1,10 ; IC ajusté à l'AST, 0,34-2,22) ou les EIG (RR, 0,91 ; IC 95%, 0,78-1,05 ; IC ajusté à l'AST, 0,68-1,21). Aucun essai n'a mesuré la qualité de vie au sortir de l’hôpital. De plus, la qualité des preuves était très faible pour tous les résultats.

De nombreux biais et autres limitations

Cette méta-analyse ne peut contourner les limitations et les biais retrouvés dans les 9 essais revus. Tous les essais étaient ouverts, avec un risque global de biais important, ce qui limite la possibilité d’en tirer des conclusions fermes. Les essais inclus n'avaient pas été menés en aveugle et étaient donc particulièrement vulnérables aux changements de soins standard depuis 2015. Seuls quatre essais ont réussi à distinguer les volumes de fluides entre les groupes de patients. En outre, dans six essais, les patients avaient reçu des solutés IV avant d'être inclus, ce qui peut avoir brouillé un effet potentiel de l'intervention sur le résultat. Ont été exclus les essais dans lesquels les mesures hémodynamiques étaient utilisées comme cibles pour le remplissage vasculaire afin d'éviter l'hétérogénéité, d’où une perte d’informations et de puissance de ces essais. Enfin, les définitions de la septicémie et du choc septique différaient selon les essais inclus, et la mortalité variait probablement en fonction des définitions utilisées.

Ce que je sais, c’est que je ne sais toujours pas

La question du volume optimal du remplissage vasculaire lors de la prise en charge des septicémies, reste donc en friche.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Meyhoff TS, Møller MH, Hjortrup PB, Cronhjort M, Perner A, Wetterslev J : Lower vs Higher Fluid Volumes During Initial Management of Sepsis: A Systematic Review With Meta-Analysis and Trial Sequential Analysis. Chest 2020;157(6):1478-1496. doi:10.1016/j.chest.2019.11.050

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Vos réactions (1)

  • Volémie efficace

    Le 02 juillet 2020

    La question n'est pas tellement de savoir s'il faut beaucoup ou peu de remplissage vasculaire. Il faut très probablement le remplissage vasculaire adapté au patient ! Et pour la même pathologie infectieuse, certains vont nécessiter beaucoup de remplissage et d'autres peu, ce qui explique l'absence de différence significative dans cette méta-analyse.

    Et pour avancer un peu sur cette question, il faut d'abord savoir à QUOI sert le remplissage. Réponse aussi simple que possible : à assurer aux cavités myocardiques un remplissage suffisant, pour que le débit cardiaque soit aussi bon que possible.
    Autrement dit, si le remplissage permet d'améliorer significativement un débit cardiaque insuffisant, alors il est probablement utile. Dans le cas contraire, il est inutile et même délétère, cela est parfaitement documenté.

    Comment évaluer cela ? Il y a plusieurs outils, assez bien décrits dans la littérature, qualité de vascularisation cutanée, deltaPP, largeur de l'onde de pression artérielle, épreuve de lever de jambe, échographie de la VCI, échographie cardiaque et ITV aortique avec une épreuve de lever de jambe...

    Je les utilise tous, notamment le deltaPP et la largeur de l'onde de pression (il faut 1/2 secondes pour avoir ces éléments rien qu'en jetant un oeil sur le scope dans la chambre) et l'échographie (5 min suffisent, y compris démarrage de l'appareil).

    Mais attention, l'effet sur la pression artérielle est un mauvais index : on peut avoit une PA haute avec un débit médiocre, et vice-versa.

    Dr Alexandre Conia

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