Trouver le bon débit pour la canule nasale à haut débit dans les bronchiolites du nourrisson

Les bronchiolites virales sont responsables de l’hospitalisation de 2 % à 3 % des nourrissons de moins de 12 mois.

La plupart bénéficient uniquement de soins symptomatiques mais 9 % à 20 % d’entre eux sont admis en soins intensifs. L’oxygénation par sonde nasale à haut débit (OSNHD) ou la pression positive continue nasale (PPC) sont les techniques utilisées pour minimiser le besoin de recourir à une ventilation invasive. Cependant, l’aggravation de l’insuffisance respiratoire ou des apnées sévères peuvent le nécessiter. Cette escalade dépend de l’âge, des comorbidités, de la sévérité de la maladie. Ajuster le débit de l’OSNHD au besoin inspiratoire du patient et/ou au degré de la détresse respiratoire est nécessaire pour assurer la cohérence de l’apport en oxygène et faciliter l’inspiration. La demande inspiratoire peut être mesurée par le débit inspiratoire maximal de pic (DIMP).

Etude prospective à Montpellier

Des pédiatres réanimateurs et pneumologues de l’Université de Montpellier ont réalisé une étude prospective sur des nourrissons de moins de 6 mois hospitalisés en soins intensifs pour bronchiolite. Les patients devaient avoir un diagnostic clinique de bronchiolite avec une détresse respiratoire modérée mesurée par un score d’asthme modifié de Wood ≥ 2 et ≤ 5 (score de 5 composants : cyanose, râles inspiratoires, mise en jeu des muscles accessoires, sifflement expiratoire et fonction cérébrale), et un support respiratoire par OSNHD. Les critères d’exclusion étaient une intubation, un traitement en cours par PPC, une cardiopathie, une mucoviscidose, une maladie neuromusculaire. Après insertion de la sonde nasale avec un débit de 2 L/Kg/mn, la FiO2 était réglée pour obtenir une saturation entre 94 % et 97 %. Les constantes respiratoires étaient collectées dans l’heure précédant les mesures spirométriques sous respiration spontanée et débit d’oxygène < 2 L/mn. Après déconnexion de la sonde, un masque transparent recouvrant la bouche et le nez était appliqué et un mélange air/oxygène (2L/mn) était administré par l’intermédiaire d’un ballon. Le débitmètre était calibré avec une pompe et le même mélange air/oxygène. Un pneumotachomètre permettait de mesurer les temps inspiratoire et expiratoire, le rythme respiratoire, le volume courant, le débit inspiratoire de pointe sur au moins 10 cycles et d’établir des courbes débit/volume en inspiration et expiration en forme de boucle.

Un débit inférieur à 2,5 L/Kg/mn parait adapté à la plupart des situations

Au total, 44 nourrissons de moins de 6 mois ont été étudiés (âge médian 37 jours, 20 à 67) et de poids 4,3 Kg (3,5 à 5). Le débit inspiratoire de pointe (DIP) était en moyenne de 7,45 L/mn (intervalle de confiance 6,51-8,39, min-max 2,40-16,00). Ce DIP rapporté au poids était de 1,68 L/Kg/mn (intervalle de confiance à 95 % IC 1,51-1,85, min-max 0,67-3,00). Il était corrélé avec le poids (r = 0,55, P < 0,001) mais non avec les marqueurs cliniques de sévérité de la maladie : score de Wood, et de Silverman, fréquence respiratoire, fraction d’oxygène inspiré et pCO2.

En conclusion, le traitement par sonde nasale à haut débit est fréquemment utilisé pour les nourrissons souffrant de bronchiolite. L’efficacité du dispositif est optimale si le débit prescrit concorde avec les besoins inspiratoire des patients. En fonction des résultats présentés, un débit inférieur à 2,5 L/Kg/mn parait adapté à la plupart des situations.

Pr Jean-Jacques Baudon

Référence
Milési C et coll. : Assessment of peak inspiratory flow in young infants with acute viral bronchiolitis: physiological basis for initial flow setting in patients supported with high-flow nasal cannula. J Pediatr 2021;231:239-245.

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