Tumeur intra-canalaire papillaire et mucineuse du pancréas : la méthode californienne

Les tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP) peuvent atteindre, soit le canal de Wirsung (T1), soit ses branches (T2), soit les deux (T3). Le risque de cancérisation est plus élevé en T1 et T3 qu’en T2. En 2006, les directives conseillaient donc la résection pancréatique pour les T1-T3 dont le diamètre du canal de Wirsung était ≥10 mm en imagerie (scanner ou résonance magnétique) et si le terrain le permettait. Depuis 2012, il est recommandé d’opérer même si le diamètre du canal de Wirsung n’est que ≥5 mm lorsque l’écho-endoscopie (EE) trouve un bourgeon pariétal, un épaississement du canal, ou que la biopsie du bourgeon ou la cytoponction montrent des cellules malignes. C’est cette attitude que contestent des auteurs californiens.

Ils ont exploré, entre 1996 et 2015, une cohorte de 190 opérés dont le diagnostic pré et post- opératoire était celui de TIPMP ; il y avait 53 T1, 50 T3 et 87 T2. Seules les 103 T1-T3 ont été suivies par la clinique, l’imagerie, l’EE, la biologie (CA 19/9), la cytologie, les données opératoires et anatomopathologiques.

L’indication opératoire avait été portée, soit sur les critères d’imagerie mentionnés, soit devant la survenue d’une pancréatite aiguë, soit lorsque le patient désirait mettre fin à une incertitude pronostique. Le type de résection a dépendu du siège de la TIPMP. L’anatomopathologie a distingué des dysplasies de bas grade (bénignes) et de haut grade, voire des adénocarcinomes (malins).

Un algorithme pour mieux identifier le risque de malignité

Parmi les 103 opérés (59 hommes), 26 étaient diabétiques et 42 avaient eu des signes cliniques (ictère ou pancréatite aiguë). La lésion était le plus souvent céphalique (n=75), justifiant 74 duodénopancréatectomies. La cytoponction sous EE (61 cas) a permis de ramener des cellules suspectes ou malignes dans 33 cas (54 %).

Au total, 64 TIPMP (62 %) se sont révélées malignes, sans différence entre T1 et T3.

Le risque de malignité a été identique que les lésions fassent plus ou moins de 10 mm. Cependant, les auteurs ont mis en évidence que c’était à partir d’une taille de 7 mm que le risque se modifiait. De fait, les facteurs prédictifs de malignité étaient les suivants : sexe masculin, présence d’une lésion solide à l’imagerie, et surtout diamètre du canal de Wirsung >7 mm.

L’équipe en a tiré un algorithme, plus performant que les directives de 2012 : ils proposent d’opérer toutes les TIPMP T1-T3 dont le calibre du canal est ≥7 mm, ainsi que les ictériques, les cas avec pancréatite aiguë, ou lorsque l’on met en évidence un composant solide à l’intérieur d’un faux kyste, ainsi que les patients au canal plus étroit, mais chez lesquels l’EE a permis de découvrir un bourgeon ou la cytoponction a ramené des cellules malignes. Avec cet outil, aucun cancer n’aurait été manqué, alors qu’ils seraient 3 dans ce cas en sur la base des critères de 2012.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Sugimoto M. et coll. : Assessment of a revised management strategy for patients with intraductal papillary mucinous neoplasms involving the main pancreatic duct. JAMA Surgery 2017 ; 152 :e163349.

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