Un premier traitement des troubles du sommeil dans l’autisme

Les troubles du sommeil sont intimement liés au trouble du spectre de l’autisme (TSA). Ils ont un impact considérable sur le TSA, notamment concernant l’attention, le comportement, la régulation émotionnelle, et globalement la qualité de vie. On considère aujourd’hui que les troubles du sommeil et l’autisme pourraient avoir des causes communes, mais la nature du lien complexe entre sommeil et autisme reste encore mal comprise. Les troubles du sommeil touchent 80 % des enfants avec TSA et constituent bien souvent la plainte numéro 1 des parents.

Fréquents et souvent réfractaires aux mesures d’hygiène du sommeil, les troubles du sommeil chez les enfants autistes sont marqués par les difficultés d’endormissement, la fréquence du décalage de phase, ainsi que les réveils nocturnes.  Biologiquement, on retrouve chez les patients autistes une diminution de la production de mélatonine, mais également une diminution de la variabilité de la mélatonine entre le jour et la nuit. Pour un tiers des patients, on ne retrouve pas de cycle circadien de la production de mélatonine.

La mélatonine n’agit pas que sur le sommeil

Les anomalies précoces de la production de la mélatonine ont un effet sur le développement de l’enfant en interférant avec la constitution de l’architecture du sommeil dans les premières années de vie. De plus, la mélatonine participe à la synchronisation des grandes fonctions biologiques (dont, par exemple, le cortisol). Une anomalie dans le cycle de la mélatonine pourrait ainsi rendre compte des difficultés d’adaptation des enfants autistes avec leur environnement. Enfin, le développement des capacités de communication passe normalement par la synchronisation avec son environnement social, perturbée chez les autistes par la désorganisation de la production de mélatonine. On peut ainsi faire l’hypothèse d’un lien entre le sommeil, la mélatonine et les capacités de communication sociale.

La première stratégie thérapeutique des troubles du sommeil de l’autisme consiste dans le renforcement des « Zeitgebers », c’est-à-dire des repères contribuant à la régularité de la vie des enfants. Il faut ainsi fixer les heures du coucher, des repas, des activités scolaires etc… Ces mesures, qui nécessitent l’implication des parents, sont à mettre en place en plus des recommandations d’hygiène du sommeil plus classique (environnement propice au sommeil, limitation de l’exposition à la lumière, mise en place d’un "rituel" pour le coucher…). On estime qu’environ 25 % des enfants vont améliorer leur sommeil avec cette approche (ce qui est nettement inférieur à ce que l’on constate en l’absence de TSA). Dans tous les cas, la prise en charge comportementale est une condition sine qua non de l’efficacité des mesures pharmacologiques introduites dans un second temps.

Comment prescrire la mélatonine chez l’enfant ?

Lorsque les mesures d’hygiène du sommeil sont insuffisantes, un traitement par mélatonine à libération prolongée peut être proposé. Jusqu’à présent, Circadin 2 mg (mélatonine LP) bénéficiait d’une autorisation en RTU (Recommandation Temporaire d’Utilisation) pour les troubles du sommeil des patients présentant des troubles du spectre de l’autisme avant 18 ans. Cependant, ce comprimé, destiné aux prises en charge de l’adulte, n’était pas adapté à une utilisation pédiatrique et ne pouvait pas être administré avant l’âge de 6 ans. Sur recommandation de l’agence européenne du médicament, il a donc été développé Slenyto (1 mg et 5 mg), comprimés plus petits de mélatonine LP (plus facile à administrer aux enfants), qui présentent également l’avantage de ne pas avoir de goût ni d’odeur (ce qui peut être un problème pour ces enfants dont la sensorialité est exacerbée). Rappelons ici que les compléments alimentaires à base de mélatonine ne sont pas recommandés car on peut observer dans certains cas des différences entre la dose de mélatonine indiquée sur l’étiquetage et la teneur réelle dans le produit.
Une étude évaluant le Slenyto contre placebo chez 125 enfants sur 13 semaines a montré une augmentation du temps total de sommeil de 57 minutes (contre 9 minutes dans le groupe placebo, p = 0,034), ainsi qu’une diminution de la latence d’endormissement de 39 minutes (contre 12 minutes dans le groupe placebo), associé à une amélioration de la qualité de vie. On retrouve une somnolence chez 23,8 % des patients (contre 12,3 % dans le groupe placebo), ainsi que des maux de tête chez 13,3 % des patients (contre 6,2 % dans le groupe placebo). Cet essai a été poursuivi par une étude en ouvert sur 2 ans qui a confirmé la bonne tolérance à long terme du traitement (contrastant avec les risques associés à la prescription des hypnotiques, benzodiazépines ou neuroleptiques au long cours). Il n’y a pas eu de syndrome de sevrage ni d’effet rebond à l’arrêt de la molécule. Aucune accoutumance n’a été observée pendant le traitement. 

En pratique, on peut recommander, si les mesures comportementales sont insuffisantes, l’initiation du traitement par Slenyto à 2 mg/j (2 comprimés de 1 mg en 1 prise), à réévaluer après 2 semaines. Ce traitement est considéré comme efficace si la latence d’endormissement est de moins de 30 minutes, qu’il y a une période de sommeil en continue d’au moins 6 h, et bien entendu si on note une amélioration de la fatigue, de l’attention, et de la satisfaction des parents. Si le traitement est insuffisamment efficace, il est possible d’augmenter la posologie à 5 mg, puis 10 mg qui est la dose maximale. Slenyto bénéficie d’une autorisation de mise sur le marché délivrée par l’agence européenne du médicament depuis septembre 2019 et devrait bientôt être commercialisé en France, dans l’indication des troubles du sommeil des enfants présentant un TSA ou un syndrome de Smith-Maggenis, de 2 à 18 ans. Son prix est en cours de fixation. A noter que la commission de la transparence de la HAS a conclu à un service médical rendu important et une amélioration du service médical rendu IV. Il s’agira du seul traitement médicamenteux autorisé spécifiquement dans le TSA.

Dr Alexandre Haroche

Référence
R.Delorme, S.Tordjman, C.Schröder. Symposium Biocodex. Autisme et troubles du sommeil : intérêt de la mélatonine ? Congrès Français de Psychiatrie, Nice, 4 au 7 décembre 2019.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article