Pour commencer, Elisa Perger (1) a exposé le ciblage potentiel
des muscles des VAS (voies aériennes supérieures), principalement
le muscle génioglosse lié au nerf grand hypoglosse, afin de
corriger le collapsus d’un pharynx fragile. Une bithérapie
associant une molécule noradrénergique et une autre à effet
antimuscarinique pourrait produire un effet
intéressant.
L’atomoxétine et l’oxybutynine ont été principalement étudiées
et ont démontré une correction de l’hypercollapsibilité du pharynx.
Les études cliniques, sur un faible effectif (16 sujets) et de
courte durée (1 semaine), mettent en évidence un effet significatif
sur l’index apnée-hypopnées (IAH). Ces données préliminaires
nécessitent
d’être confirmées, et ne permettent pas, sans surprise, de
recommander ce traitement actuellement dans le SAS.
Jan Hedner (2) a ensuite abordé la pharmacothérapie de la
commande ventilatoire. La principale molécule étudiée dans ce cadre
est l’anhydrase carbonique (AC) du fait de son rôle clé dans le
maintien de l’équilibre acido-basique lors des variations de PaCO2.
Ainsi, le sulthiame, puissant inhibiteur de l’AC déjà utilisé dans
l’épilepsie de l’enfant, a été étudié dans le SAS. Les résultats
sont prometteurs : réduction de 50 % de l’IAH chez 35 % des 59
malades traités (vs 5% pour le placebo) et réduction de 60 % de
l’IAH chez 19 % des 59 malades traités (vs 0 % pour le
placebo).
En revanche, des effets secondaires sont fréquents
(paresthésies, céphalées). Ce médicament pourrait notamment être
proposé à des porteurs de SAS très sensibles aux variations
acidobasiques responsables de détériorations importantes de
l’architecture du sommeil.
Enfin Ludovico Messino (3) a abordé la question de
l’utilisation de médicaments diminuant la tendance aux éveils ou
micro-éveils qui perturbent la qualité du sommeil du SAS. Le but
est ici d’agir sur la commande ventilatoire et retarder le seuil
déterminant la réactivation des stimuli conduisant l’appareil
respiratoire à « reprendre la main » en cas d’obstruction prolongée
et hypoxémiante des VAS.
Les benzodiazépines, les hypnotiques comme le zolpidem ou la
zopiclone ont cet effet mais seul un chercheur assez éloigné du
quotidien des praticiens en charge du SAS pourrait envisager de les
inclure dans sa pharmacopée… Ceci a pourtant été testé, sans effet
démontré sur le SAS ni d’ailleurs sur le pharynx malgré l’effet
myorelaxant connu des benzodiazépines.
Une piste alternative serait d’agir sur la capacité à l’éveil
cortical, peut-être par le biais des médicaments sérotoninergiques.
Malheureusement l’effet de ces drogues sur le seuil d’éveil
cortical ainsi que sur l’activité musculaire pharyngée n’a pas été
confirmé.
En conclusion l’intervenant reconnait que le phénotype
d’éveils nocturnes des malades atteints de SAS est difficile à
traiter. Peut-être la recherche pourrait s’orienter sur des
combinaisons de médicaments (l’un actif sur l’endormissement,
l’autre sur l’inhibition des éveils) ? Un cocktail qui semble
complexe…
A quel horizon peut-on envisager une pharmacothérapie efficace
du SAS ? La prudence remarquable des orateurs à ce sujet laisse
penser qu’il faudra être très patient. Les malades atteints de SAS,
selon l’auteur de ces lignes, auront dans un avenir proche, bien
plus avoir à souffrir des canicules à venir rendant très
inconfortable le port du masque de PPC que de le remplacer par un
traitement oral efficace…
Dr Bertrand Herer
