Chez les patients atteints de tuberculose multi-sensible, la stratégie thérapeutique reposant sur la rifampicine pendant 24 semaines (quadrithérapie initiale par rifampicine, isoniazide, pyrazinamide et ethambutol pendant 8 semaines, suivie d’une bithérapie par rifampicine et isoniazide pendant 16 semaines) constitue le schéma de référence depuis plus de 40 ans. Cependant, cette durée de 6 mois afin de prévenir les rechutes chez une minorité de sujets pourrait surtraiter la majorité des patients. La réduction de la durée de traitement serait souhaitable pour améliorer l’observance et diminuer l’émergence de résistances aux antibiotiques. Des essais cliniques ont montré un taux de guérison de 85 % avec des durée de 3 et 4 mois, pourcentage susceptible d'être plus élevé lorsque le traitement comporte des Fluoroquinolones ou la Rifapentine. Il n’est pas clair si une stratégie avec une durée de traitement inférieure conduirait à des résultats similaires.
Un essai prospectif pour évaluer des schémas innovants
Afin d'évaluer une nouvelle stratégie de traitement de la tuberculose, un essai prospectif de non-infériorité de phase 2 et 3, ouvert, randomisé, adaptatif, a été mené par l'Université de Singapour entre mars 2018 et janvier 2020, sur 18 sites en Asie et en Afrique.
Après inclusion, les participants atteints de tuberculose pulmonaire sensible à la Rifampicine ont été affectés en proportion égale et de manière aléatoire à 5 groupes : un groupe avec le traitement standard de 24 semaines et quatre groupes avec des schémas thérapeutiques initiaux alternatifs, associés aux autres antituberculeux classiques (Isoniazide, Pyrazinamide et Ethambutol), pendant 8 semaines : Rifampicine-Linézolide à haute dose, Rifampicine-Clofazimine à haute dose, Rifapentine-Linézolide et Bédaquiline-Linézolide. A l’issue des 8 semaines, une surveillance était mise en place avec l’instauration d’un nouveau traitement en cas de rechute. Si la maladie persistait, la pentathérapie pouvait être prolongée jusqu’à 12 semaines voire modifiée et prolongée jusqu’à 24 semaines.
La non-infériorité a été évaluée dans les deux groupes alternatifs ayant eu un enrôlement complet : Rifampine-Linézolide à haute dose et de Bédaquiline-Linézolide. Le critère de jugement principal était composite : décès, traitement en cours ou maladie active à la 96ème semaine. La marge de non-infériorité était de 12 points de pourcentage.
Non-infériorité de Bédaquilline-Linézolide pendant 8 semaines
Sur les 674 participants inclus, 4 (0,6 %) se sont retirés ou ont été perdus de vue. Parmi les patients affectés au traitement de 8 semaines, 9 % ont prolongé le traitement jusqu’à 10 semaines et 3 % à 12 semaines. Un événement du critère composite s'est produit chez 7 des 181 participants (3,9 %) du groupe de traitement standard, versus 21 des 184 participants (11,4 %) du groupe Rifampicine-Linézolide (différence ajustée 7,4 points de pourcentage ; intervalle de confiance [IC] à 97,5 % 1,7 à 13,2 ; non-infériorité non atteinte) et 11 des 189 participants (5,8 %) dans le groupe Bédaquiline-Linézolide (différence ajustée 0,8 point de pourcentage ; IC à 97,5 % -3,4 à 5,1 ; non-infériorité atteinte). La durée totale moyenne de traitement était de 180 jours dans le groupe de traitement standard, 106 jours dans le groupe Rifampicine-Linézolide et 85 jours dans le groupe Bédaquiline-Linézolide. L'incidence des événements indésirables y compris graves était similaire dans les trois groupes.
Cette étude présente certaines limites, en particulier son caractère ouvert, option la plus réalisable pour justifier les différentes durées des schémas thérapeutiques et l’absence de patients infectés par le VIH.
Ainsi, une stratégie comportant un traitement initial avec Bédaquiline-Linézolide 8 semaines était non inférieure au traitement standard de la tuberculose en ce qui concerne les résultats cliniques. Elle était associée à une durée totale de traitement plus courte et aucun problème de sécurité n’a été mis en évidence. Même si ces résultats sur un grand nombre de patients sont encourageants, avant d’envisager l’adoption de nouvelles stratégies à grande échelle, des études supplémentaires sur des populations diverses permettront de déterminer les sous-groupes de patients qui bénéficieront d’un traitement plus court.
Dr Alessia Melzani
