Une antibiothérapie pour réduire la mortalité infantile en Afrique subsaharienne

Dans le cadre des programmes de contrôle du trachome, il a été distribué 600 millions de doses d’azithromycine orale. Outre son efficacité contre les souches oculaires de la Chlamydia, l’azithromycine s’est révélée bénéfique en prévention d’une série de maladies infectieuses dont le paludisme, la diarrhée infectieuse et la pneumonie.

L’essai randomisé en grappes MORDOR (Macrolides Oraux pour Réduire les Décès avec un Œil sur la Résistance) a été mis en place au Malawi, au Niger et en Tanzanie. Dans ce cadre, 190 238 enfants âgés de 1 à 59 mois  ont été randomisés pour recevoir quatre doses biannuelles de 20 mg/kg d'azithromycine orale ou un placebo. Au total, le suivi est de 323 302 personne-années. Le critère principal était la mortalité  toutes causes confondues. La couverture moyenne en azithromycine et placebo a été de 90,4 %.

Mortalité moindre sous azithromycine

La mortalité dans les communautés ayant reçu l'azithromycine était inférieure de 13,5 % à celle des communautés ayant reçu le placebo. Les enfants du groupe d'âge de 1 à 4 mois ont le plus bénéficié de l'azithromycine, avec une mortalité inférieure de 24,9 % par rapport à la mortalité sous placebo. Les experts pensent que l’effet protecteur de l'azithromycine est lié à la réduction des cas d’infections respiratoires, de diarrhées et de paludisme. Cette hypothèse semble raisonnable, étant donné l’activité de l'azithromycine sur les pathogènes bactériens pulmonaires et gastro-intestinaux et sur l’apicoplaste du Plasmodium falciparum. Les effets indésirables graves survenant dans la semaine suivant l'administration du médicament à l'étude ou du placebo étaient peu fréquents, et leur taux ne différait pas de façon significative d'un groupe à l'autre.

Des conséquences possibles en terme de résistance

Les auteurs rappellent que la FDA n'a pas approuvé l'azithromycine pour les enfants de ce groupe d'âge, et que l'OMS ne recommande pas actuellement de les inclure dans les distributions destinées à contrôler le trachome.Par contre, les CDC recommandent l'azithromycine orale à tout âge pour le traitement et la prophylaxie de la coqueluche.

Enfin, tout plan de distribution massive aux enfants d'un mois ou moins devrait prendre en considération le risque de sténose hypertrophique du pylore.

Par ailleurs, les distributions massives et répétées d'azithromycine pour le contrôle du trachome sélectionnent des souches résistantes aux macrolides du S. pneumoniae nasopharyngien et de l’E. coli rectal. La résistance émergeant lors de distributions massives d'azithromycine pourrait réduire ou même inverser tout bénéfice potentiel en termes de mortalité. Les auteurs n'ont pas observé un tel déclin de l’effet sur la mortalité dans cet essai.

« Néanmoins, un suivi plus long est justifié pour déterminer si l'effet observé sur la mortalité dans cet essai change au cours de cycles de traitement ultérieurs ». Cette évaluation est en cours.

Dr Jacek Sierakowski

Référence
Keenan JD, Bailey RL et coll. : Azithromycin to Reduce Childhood Mortality in Sub-Saharan Africa. N Engl J Med 2018 ; 378 : 1583-92.

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