Une heure de plus pour la deuxième phase du travail, une bonne idée… ou pas

Les courbes de Friedman, proposant une modélisation du déroulement idéal d’un accouchement, ont régulièrement été remises en cause depuis leur première publication dans les années 60 mais la dernière actualisation de Zhang semble être la première à avoir été réellement adoptée dans les services.

Un des grands changements dans la conception d’un travail d’évolution normale concerne la 2ème phase du travail, c’est à dire la phase de descente/expulsion qui se retrouve rallongée d’une heure.

Une équipe – qui n’a pas dévoilé son pays d’origine ! – a effectué une étude rétrospective uni centrique sur les naissances monofœtales en présentation céphalique à partir de 37 SA, en excluant les utérus cicatriciel et les retards de croissance. Deux époques ont été comparées : celle de mai 2011 à avril 2014 à celle de mai 2014 à avril 2017, après introduction des nouvelles recommandations de l’American College of Obstetricians and Gynecologists qui ajoute une heure de plus aux 3 h « tolérées » chez la primipare sous péridurale entre la dilatation complète et la naissance, 2 h sans péridurale, 2 h chez la multipare sous péridurale et 1 h sans.

Ce sont 9 300 naissances dans la première période et 10 531 dans la seconde qui ont été comparées. L’ocytocine a significativement été plus souvent utilisée durant la première période (30 % vs 21 %). La durée de 2ème phase du travail chez la primipare est passée de 2,06 h ± 0,9 à 2,29 h ± 0,8 et chez les multipares de 1,09 h ± 0,2 à 1,13 h ± 0,2.

Chez les primipares, le taux global de césarienne est passé de de 23,3 % à 15,7 % et en particulier celui en 2ème phase du travail de 12,2 % à 6, 5 % tandis que celui de voie basse instrumentale a augmenté légèrement, passant de 17,7 % à 19,2 % (différences significatives). Chez les multipares, le taux de césarienne est passé de 10,9 % à 8,1 % (ns).

Moins de césariennes mais plus d’hémorragies de la délivrance

Après la mise en place des nouvelles recommandations, on déplore significativement plus d’hémorragies de la délivrance (définies par pertes sanguines > 500 cc après une voie basse ou > 1 000 cc lors d’une césarienne) soit 2,4 % vs 1,4 %, sans pour autant qu’il y ait eu plus de transfusions. Le risque de chorioamniotite est inchangé.

D’un point de vue néonatal, le risque d’avoir un pH au cordon ≤ 7 en 2ème période est significativement plus élevé (0,48 % vs 0,04 %) sans incidence sur les examens neurologiques à court terme. Une sous-analyse des cas de pH bas montre que dans la quasi-totalité des situations, il s’agit d’une naissance instrumentale ou par césarienne, suggérant ainsi que cette augmentation n’est pas forcément à mettre sur le compte de l’allongement du travail mais sur la réponse qui lui est faite. Si les hospitalisations en service de réanimation néonatale sont également plus nombreuses (1,5 % vs 1 %) tous les autres critères de morbidités sont similaires.

En attendant qu’une étude randomisée permette d’y voir plus clair, celle-ci donne quelques informations et surtout un choix à faire. En effet, se donner une heure de plus change l’issue de la naissance : moins de césariennes mais au prix de plus d’hémorragies de la délivrance et d’une altération du pH du nouveau-né. Le tout est de savoir quel critère est le plus important.

Marie Gélébart

Référence
Zipori Y, Grunwald O, Ginsberg Y et coll. : The impact of extending the second stage of labor to prevent primary cesarean section on maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol., 2019;220:191.e1-7.

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Vos réactions (1)

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    Le 13 février 2019

    Il s'agit d'un travail issu de : Department of Obstetrics and Gynecology, Rambam Health Care Campus, Haifa, Israel.

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