Le cancer de la prostate à haut risque (KPHR) se définit par un score de Gleason (SG) de 4 à 5 sur une biopsie, un stade clinique ≥ T3 (extension extra-capsulaire), ou un taux de PSA (antigène spécifique de la prostate) > 20 ng/ml. Or, la moitié des porteurs de KPHR présentent au moins une récidive biologique (RB) durant leur suivi, c’est à dire une élévation du taux de PSA de au moins 2 ng/ml au-dessus du nadir observé après radiothérapie (RT) curiethérapie (QT) ou leur association, ce qui peut témoigner d’une récidive locorégionale ou à distance.
Les options thérapeutiques sont alors multiples : anti-androgènes (AA), surimpression de RT de sauvetage, exérèse des métastases, mais la méconnaissance de l’histoire naturelle du KPHR rend le choix souvent difficile. Les auteurs ont donc tenté de comprendre cette histoire naturelle.
Leur étude multicentrique a concerné 978 hommes qui, entre 1997 et 2015, ont présenté des RB après RT (654), ou RT+QT (326).
Les principaux critères de jugement étaient la survenue de métastases à distance et la mortalité spécifique (MS), c’est à dire liée au cancer en notant le délai depuis la découverte de la RB. Pour mieux comprendre l’effet de différentes covariables (âge, SG, PSA initial, etc.) sur la mortalité spécifique et le développement de métastases, différentes modélisations ont été construites.
Le délai avant la récidive biologique est le marqueur le plus pertinent
Le temps de suivi moyen des survivants a été de 9 ans depuis la fin de la RT ou de 4 ans depuis la RB. La plupart (90 %) des patients ont reçu un traitement néoadjuvant à base d’AA, ce traitement étant significativement plus prolongé après RT seule qu’après RT-QT. Une surimpression de radiations a été proposée à 29 malades, cependant que 493 ont reçu de la chimiothérapie (CT).
A dater de la RB, le taux d’incidence moyen cumulé à 5 ans de métastases a été de 50 % après RT seule et de 34 % après RT+ QT, tandis que le taux de mortalité spécifique a été comparable (27 et 29 %) dans les 2 groupes.
Le marqueur qui s’est avéré le plus pertinent pour prédire aussi bien l’apparition de métastases qu’une augmentation de la MS, dans les 2 groupes de traitement a été le court intervalle avant l’apparition de la RB. Si celle-ci survient au cours de la première année de suivi, les risques de métastases et de MS sont considérablement majorés. Toutefois, l’incidence des métastases est plus faible après RT +QT qu’après RT seule. Certains en ont déduit que la QT freinerait la progression de la récidive locale vers la métastase.
On peut aussi penser que si des micro-métastases sont présentes
d’emblée, les techniques modernes d’imagerie, telle que le
tomographie par émission de positons de l’antigène membranaire
spécifique de la prostate (PSMA-PET), pourraient les déceler ; il
est probable qu’un KPHR qui récidive après traitement local + AA
est d’une nature biologique très agressive et que l’identification
précoce de ce type de tumeurs fera progresser leur
traitement.
Dr Jean-Fred Warlin
