Une maladie coronaire avant 45 ans, toujours grave

Malgré les progrès majeurs réalisés en matière de prévention et de traitement de l’athérosclérose, l’incidence de la maladie coronaire continue d’augmenter dans de nombreuses régions du monde où elle débute précocement. A l’ère actuelle de la prévention secondaire, on connaît toujours mal l’évolution, à long terme, de la maladie coronaire qui affecte ces jeunes patients.

Collet et coll. se sont attachés à décrire l’évolution de cette maladie coronaire athéroscléreuse survenant chez des patients jeunes et à identifier les facteurs de risque associés à un pronostic défavorable. L’étude prospective a porté sur 880 patients âgés ≤ 45 ans (âge moyen : 40,1 ± 5,7 ans) présentant une maladie coronaire obstructive précoce, aiguë ou stable.

Le critère composite principal regroupe décès de toute cause, infarctus du myocarde (IDM), angor réfractaire nécessitant une revascularisation coronaire, accident vasculaire cérébral ischémique. Le suivi est de 20 ans.

Les patients étaient surtout des hommes, fumeurs ou ayant des antécédents familiaux de maladie coronaire ou d’hypercholestérolémie.

A l’état basal, 91,2 % des patients ont bénéficié d’une revascularisation coronaire, effectuée essentiellement (78,8 %) dans le cadre d’un IDM aigu

Une récidive dans plus d’un tiers des cas

Au cours du suivi de 20 ans, 33 % des patients (n = 264) ont présenté un total de 399 événements ischémiques, lesquels ont récidivé au moins une seconde fois chez 36 % des patients.

La première récidive a été, le plus souvent, un IDM (n = 131/264) qui était lié, habituellement, à de nouvelles lésions (17,3 % vs 7,8 % ; p = 0,01 ; hazard ratio [HR] 1,45 ; intervalle de confiance [IC] 95 % : 1,09 à 1,93 pour de nouvelles lésions vs la lésion coupable initiale).
Un décès de toute cause est survenu lors du suivi, en moyenne à 8,4 ans dans 55 cas (6,3 %).

Les facteurs les plus fortement associés à la première récidive de l’événement initial étaient : l’origine ethnique (population africaine sub-saharienne vs population de race blanche [hazard ratio ajusté HRa] 1,95 ; IC 95 % : 1,13 à 3,35 ; p = 0,02), la présence d’une maladie inflammatoire (HRa : 1,58 ; IC 95 % : 1,05 à 2,36 ; p = 0,03) et la persistance d’un tabagisme actif (HRa 2,32 ; IC 95 % : 1,63 à 3,28 ; p < 0,01).

La persistance d’un tabagisme actif a l’impact le plus défavorable

Lorsqu’on prenait en compte tous les événements récidivants, les facteurs sus-cités (auxquels s’ajoutait l’ethnie asiatique) restaient prédictifs d’un mauvais pronostic mais c’est la persistance d’un tabagisme actif qui avait impact le plus fortement défavorable.

La maladie coronaire précoce reste donc grave malgré l’instauration des mesures préventives habituellement recommandées ; elle expose à un taux élevé de récidives et de décès. Certaines ethnies, la présence concomitante d’une maladie inflammatoire et le contrôle insuffisant des facteurs de risque cardiovasculaire sont associés à un mauvais pronostic.

Dr Robert Haïat

Référence
Collet J Ph. et coll. : Long-Term Evolution of Premature Coronary ArteryDisease. J Am Coll Cardiol., 2019;74:1868–78.

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