Une politique transfusionnelle restrictive est possible en réanimation pédiatrique

Chez les patients « stables » hospitalisés en réanimation, qu’il s’agisse d’adultes ou d’enfants, il n’y a pas de consensus quant au seuil à partir duquel une transfusion est nécessaire. D’une part une politique transfusionnelle libérale augmente le risque de transmission d’un agent pathogène (conventionnel ou non) et de stimulation de la libération de cytokine pro-inflammatoire sous l’effet des leucocytes transfusés, d’autre part une stratégie restrictive pourrait diminuer l’oxygénation tissulaire et rendre les patients plus vulnérables à une décompensation brutale.

Les données étant encore parcellaires en pédiatrie, avec toutefois certaines études favorables à une politique libérale chez les prématurés, un groupe nord-américain a entrepris une vaste étude randomisée sur ce thème.

Un seuil de 7 ou de 9,5 g/dl 

Six cent trente-sept enfants, de plus de 3 jours et de moins de 14 ans, hospitalisés en service de réanimation, en état stable et dont le taux d’hémoglobine avait été au moins à une reprise inférieur à 9,5 g/dl, ont été randomisés entre une politique transfusionnelle restrictive (seuil de transfusion : 7 g/dl ; objectif post transfusionnel : 8,5 à 9,5 g/dl) et une stratégie libérale (seuil de transfusion : 9,5 g/dl ; objectif post transfusionnel : 11 g à 12 g/dl). L’âge moyen des enfants était de 35,8 mois dans le premier groupe et de 39,6 mois dans le second. Quelle que soit la stratégie transfusionnelle, afin d’éviter les effets délétères possibles dus à l’injection de leucocytes, les culots globulaires utilisés étaient déleucocytés.

Les résultats ont été jugés principalement sur la mortalité et sur l’apparition ou l’aggravation d’une dysfonction multi-organique (deux organes ou plus) avant le 28ème jour.

Les stratégies transfusionnelles auxquelles les enfants étaient assignés ont été respectées avec par exemple 44 % de transfusion en moins dans le groupe « restrictif » et une absence de transfusion dans 54 % des cas contre 2 % avec la stratégie « libérale ». Le taux d’hémoglobine le plus bas atteint dans le groupe stratégie restrictive a été de 8,7 g/dl en moyenne contre 10,8 g/dl avec la politique libérale (p<0,001).

Une morbi-mortalité identique

Aucune différence significative n’a été constatée entre les deux groupes sur les critères de jugement retenus : 14 décès dans chaque groupe, apparition ou aggravation d’une dysfonction multi-organique chez 12 % des patients dans les deux groupes. Sur de multiples critères de jugement secondaires (infections nosocomiales, durée de séjour en réanimation, ventilation assistée, effets secondaires…) les deux stratégies se sont également révélées équivalentes.

Au total, pour les auteurs, une telle politique transfusionnelle restrictive peut être recommandée en réanimation pédiatrique avec pour avantage certain une réduction du coût du traitement et pour bénéfice potentiel une diminution des risques transfusionnels.

Cependant il faut souligner certaines limites de cette étude :
- les critères de sélection étaient extrêmement stricts (5 399 dossiers ont été examinés pour n’en retenir que 648) ;
- la notion de malade « stable » en réanimation peut être sujette à diverses interprétations ;
- le pourcentage de sortie provisoire de l’étude avec autorisation de transfusion pour des seuils plus hauts que prévus (par exemple pour détresse respiratoire, choc, intervention chirurgicale, perte sanguine brutale ou hémofiltration) a été plus élevé dans le groupe restrictif (12 %) que dans le groupe libéral (6 %) ; 
- l’essai n’avait pas la puissance requise pour détecter une différence de mortalité…

En pratique, il faut se souvenir qu’une telle stratégie restrictive n’est pas applicable en l’état aux prématurés, aux enfants ayant une hypoxémie sévère, une hémodynamique instable, une hémorragie en cours ou une cardiopathie cyanogène.

Dr Céline Dupin

Référence
Lacroix J et coll. : “Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units.” N Engl J Med 2007; 356: 1609-19.

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