Une possibilité de diminuer les risques de dysphagie après trachéotomie pour AVC

La dysphagie est une complication fréquente des AVC aigus, touchant jusqu'à 80 % des patients, et persistant jusqu’à au moins 6 mois pour presque la moitié des cas. Ce déficit interfère avec l'alimentation orale et peut être associé à une déshydratation, une malnutrition, des pneumonies d'inhalation, et une mortalité accrue. Environ 1 à 2 % de tous les patients ayant subi un AVC et 25 % des patients avec AVC traités en soins intensifs ont besoin d’une trachéotomie en raison de troubles de la déglutition ou en raison de la nécessité d'une ventilation. Et au-delà de 3 mois en post-AVC, la dysphagie est souvent la principale raison d’une conservation de la canule. Malgré l’intérêt clinique indéniable de la trachéotomie au stade de la ventilation, la présence continue de la canule une fois le patient sevré du respirateur a un impact négatif à plusieurs niveaux, et notamment sur les capacités de déglutition. Le serpent se mord la queue….

Dans ce contexte, un essai prospectif contrôlé randomisé et pluri-sites a randomisé des patients ayant récemment subi un AVC avec nécessité d’être trachéotomisé, soit pour recevoir 3 jours de traitement par SEP (stimulation électrique pharyngée), soit pour recevoir un traitement placebo. Le cathéter de stimulation a été inséré chez tous les patients. Un traitement a été appliqué au groupe contrôle en connectant le stimulateur à un simulateur, versus pour le groupe intervention à un appareil d’électrothérapie avec une stimulation comprise entre 1 et 50 mA à 5 Hz (en optimisant individuellement l’intensité en fonction du seuil maximal toléré).

Le principal critère d'évaluation était le test de sevrage de la canule 24 à 72 h après le traitement, évalué à l'aide d'une visualisation endoscopique de la déglutition et basé sur un protocole standardisé, comprenant l'absence de stase salivaire massive, la présence d'une ou de plusieurs déglutition(s) spontanée(s) et la présence de sensations laryngées même de faible intensité.

La décanulation précoce plus souvent possible après stimulation pharyngée

Sur 81 patients éligibles, 69 ont été randomisés pour recevoir un traitement par SEP (n = 35) ou simulé (n = 34). Le délai médian de la randomisation était de 28 jours post-AVC. Après intervention, davantage de patients étaient prêts pour la décanulation dans le groupe SEP (17 [49 %] sur 35 patients) que dans le groupe simulation (3 [9 %] sur 34 patients ; [odds ratio OR] 7,00 [intervalle de confiance à 95 % IC 2,41–19,88] ; p = 0,0008). Aucun des décès ou des événements indésirables graves survenus pendant l’essai n'a été considéré comme étant lié à la SEP. A noter que le comité de surveillance a recommandé l'arrêt de la randomisation pour efficacité après 70 patients recrutés. Après l’ouverture de l’étude, 37 (57 %) des 65 patients ayant reçu une SEP étaient prêts à être décanulés et l’analyse post-hoc a montré que les patients répondant à la SEP ont quitté l’hôpital beaucoup plus tôt que les non-répondants.

Ainsi, chez les patients ayant subi un AVC et une trachéotomie consécutive, la SEP a augmenté la rapidité de décanulation, pour un traitement reçu dans le mois suivant l’AVC. La réponse au traitement semblé être liée à une randomisation plus rapide après l’AVC et à une période plus courte de ventilation mécanique. Une explication probable de l’effet de l’intervention implique probablement une stimulation de la plasticité cérébrale par la SEP. Une autre conclusion clé de cet essai est qu'un second cycle de SEP s'est avéré efficace chez quatre (27 %) des 15 patients nécessitant encore une canule trachéale après avoir déjà reçu un premier cycle de traitement. Ces résultats vont donc dans le sens de ceux des études pilotes ou de cohortes antérieures. Dans le futur, il serait donc intéressant de se pencher plus particulièrement sur le groupe de patients plus difficiles à traiter, afin d’évaluer l’efficacité d’interventions itératives de SEP.

Anne–Céline Rigaud

Référence
Dziewas R et coll.: Pharyngeal electrical stimulation for early decannulation in tracheotomised patients with neurogenic dysphagia after stroke (PHAST-TRAC): a prospective, single-blinded, randomised trial. Lancet Neurology 2018; 17 : 849-859.

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