Une technique héroïque pour contrôler les hémorragies graves

Initialement utilisé pendant la Guerre de Corée - soit au milieu du XXe siècle - l'occlusion par ballonnet endovasculaire de l'aorte (OBA) par voie percutanée trans-fémorale est une technique de réanimation utilisée dans certains hôpitaux spécialisés comme un moyen temporaire d’hémostase, en lieu et place de la thoracotomie en urgence.

Cette technique permet une occlusion au niveau le plus distal afin de continuer à perfuser les régions proximales tout en ralentissant le processus hémorragique dans les régions blessées. L’OBA est-elle utilisable pour le contrôle aortique proximal ?

Des patients moribonds ou en arrêt cardiaque du fait d’une hémorragie sous diaphragmatique

De 2013 à 2017, une OBA a été mise en place chez 90 patients (15 femmes, 75 hommes, âge moyen 41,5 [17,4] ans), victimes d’hémorragies traumatiques graves (n = 29), d’arrêt cardiaque traumatique (n = 50) ou d’hémorragies non traumatiques (n = 11), n’ayant pas réagi aux mesures de réanimation ou qui étaient en arrêt cardiaque à la suite d'une hémorragie présumée sous-diaphragmatique. Les patients présentant une rupture d'anévrisme aortique ont été exclus.

Chez les patients présentant une hémorragie traumatique grave et un arrêt cardiaque, l'âge médian était de 36,2 ans (25,3 - 55,5 ans), le score de Glasgow moyen était de 6 et le score médian de gravité des blessures était de 39 (10 - 75). L'aorte thoracique distale a été occluse chez 73 patients (81 %) et chez tous les patients en arrêt cardiaque. Dix-sept patients (19 %) ont eu une occlusion de l’aorte abdominale distale. La pression artérielle systolique moyenne a été améliorée chez les patients présentant une hémorragie traumatique grave, passant de 68 mm Hg avant occlusion aortique à 131 mm Hg après occlusion (P < 0,001). L'accès percutané a été utilisé chez 30 patients (33 %) dont 13 patients en arrêt cardiaque (26 %), et l’abord fémoral à ciel ouvert par incision de l’aine chez 60 patients (67 %), dont 37 patients en arrêt cardiaque (74 %). La mortalité globale à J30 a été de 62 % (n = 56) : 11 décès (39 %) chez les patients avec hémorragie traumatique grave et 45 (90 %) chez les patients en arrêt cardiaque. Parmi les patients en arrêt cardiaque, 29 (58 %) avaient pu récupérer une circulation spontanée et 11 d’entre eux (38 %) ont survécu à la chirurgie, sans aucune séquelle neurologique. Aucune blessure à l'aorte ou perte d'un membre n'a été déplorée. Onze patients ont eu une OBA pour hémorragie non traumatique dont 7 (64 %) étaient en arrêt cardiaque. La mortalité hospitalière globale des patients avec hémorragie non traumatique a été de 36 % (n = 4). Aucune complication procédurale n'est survenue dans ce groupe.

Une alternative peu invasive à la thoracotomie en urgence

D’après cette importante série, l’OBA semble représenter une alternative peu invasive à la thoracotomie en urgence pour freiner une hémorragie sous-diaphragmatique chez des patients moribonds ou en arrêt cardiaque. Le clamp aortique permet de temporiser l'hémorragie non compressible et d’obtenir un contrôle proximal de qualité, tant des hémorragies de causes traumatiques que non traumatiques. L’OBA peut être également être utile pour réaliser une occlusion aortique plus ciblée de l'aorte distale en cas d'hémorragie pelvienne ou des extrémités.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Brenner M, Teeter W, Hoehn M, Pasley J, Hu P, Yang S, Romagnoli A, Diaz J, Stein D, Scalea T : Use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta for Proximal Aortic Control in Patients With Severe Hemorrhage and Arrest. JAMA Surg. 2018;153:130-135. doi: 10.1001/jamasurg.2017.3549.

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