Vaccination anti-Covid et transplantation hépatique : une 3e dose systématique ?

La vaccination contre la Covid-19 induit des réponses immunitaires hautement protectrices chez la plupart des personnes. Au sein d'une population adulte largement vaccinée, les groupes de patients vulnérables qui n'ont pas développé de réponse immunitaire adéquate à la vaccination pourraient cependant être victimes d’une morbidité et d’une mortalité importantes. Les données sur l'immunogénicité de la vaccination contre le SARS-CoV-2 chez les receveurs de greffe d'organe solide font défaut. Cette population a été exclue des essais cliniques et une réponse plus faible à la vaccination est un problème bien connu chez les receveurs d'organes solides immunodéprimés. L’exemple des transplantés hépatiques apporte de nouveaux arguments pour identifier ces groupes de patients greffés et optimiser, dans ce contexte, les conseils médicaux et les stratégies vaccinales contre le coronavirus et ses variants.

Quatre-vingts transplantés hépatiques (TH) suivis à Tel-Aviv et des volontaires sains ont eu un dosage des anticorps IgG anti SARS-CoV-2 dirigés contre la protéine Spike (S) et la protéine nucléocapside (N) 10 à 20 jours après avoir reçu la seconde dose de vaccin BNT162b2 (vaccin Pfizer–BioNTech). L'âge moyen était de 60 ans et 30 % des patients étaient des femmes. Les 25 témoins étaient plus jeunes (âge moyen 52,7 ans, p = 0,013) et majoritairement des femmes (68 %, p = 0,002). Aucun des participants n’avait d’IgG N-protéine, indiquant que l'immunité ne résultait pas d'une infection antérieure à la Covid-19. La sérologie IgG S-protéine était positive pour tous les contrôles. En revanche, parmi les transplantés, la sérologie n’était positive que dans seulement 47,5 % des cas (p < 0,001). Le titre des anticorps était également plus bas dans ce groupe (moyenne de 95,41 UA/ml contre 200,5 UA/ml chez les témoins, p < 0,001). Les facteurs prédictifs de réponse négative chez les receveurs de TH étaient l'âge avancé, un taux de filtration glomérulaire estimé plus faible ainsi qu’un traitement avec des stéroïdes à forte dose et du mycophénolate mofétil. Aucun événement indésirable grave n'a été signalé dans les deux groupes.

Des anticorps neutralisants pour moins de la moitié des patients

Cette étude montre que moins de la moitié des patients ont développé des anticorps neutralisants, 10 à 20 jours après avoir reçu leur deuxième dose. Des résultats similaires ont été décrits dans des rapports ponctuels récents sur la vaccination contre le SARS-CoV-2 chez les receveurs de greffe d'organe solide.

Guarina M et Coll. ont évalué récemment l'efficacité du vaccin dans une cohorte de 365 patients adultes transplantés hépatiques régulièrement suivis dans deux hôpitaux de référence du sud de l'Italie. Aucun n’avait eu de Covid-19 connue et tous ont été testés négatifs pour les anticorps anti-SARS-CoV-2 dans les 7 jours précédant l'injection de la première dose. Quatre semaines après la deuxième dose de vaccin BNT162b2, des échantillons de sang ont été prélevés pour détecter les IgG anti protéine Spike avec le test chimioluminescent IgG (positif ≥ 25 UA/mL). La vaccination a été bien tolérée et aucun événement indésirable majeur n'est survenu chez tous les patients inclus. Des niveaux protecteurs d'anticorps ont été détectés chez 273/365 patients (74,8 %) avec une valeur moyenne de 214,79 ± 143 UA/mL. Les 92 patients dont la sérologie est restée négative présentaient des facteurs de risque statistiquement significatifs : un âge avancé (> 65 ans), un IMC plus élevé, un délai plus court depuis la transplantation et des régimes immunosuppresseurs avec plusieurs médicaments et un traitement antimétabolique. Ces résultats préliminaires sont donc en accord avec ceux de Rabinowich et al.

De plus la sérologie des patients transplantés a été comparée avec celle d’un groupe témoin de 340 agents de santé sans comorbidité majeure correspondant à l'âge et au sexe (âge moyen 57,86 ± 8,28 ; 64 % d'hommes) contrairement à l’étude israélienne. Dans le groupe témoin, seuls 5/340 (1,4 % vs 26,2%) avaient une sérologie négative 4 semaines après la vaccination complète, et la valeur moyenne des taux d'anticorps était de 314,32 ± 94,1 UA/mL, plus élevée par rapport au groupe TH (p < 0,0001).

Efficacité d’une 3e dose rapportée dans une étude

Si deux doses du vaccin BNT162b2 (Pfizer–BioNTech) ou ChAdOx1nCoV-19 (AstraZeneca) sont efficaces contre le variant alpha et, dans une moindre mesure contre le variant delta du SARS-CoV-2 des personnes immunocompétentes, on ne sait pas encore quel est le taux minimal protecteur des AC à partir duquel le risque de nouvelle contamination s’avère préoccupant et indique une 3e dose. Hall et al constatent l'immunogénicité et l'innocuité d'une troisième dose du vaccin à ARNm-1273 (Moderna) administrée à des receveurs d'organes 3 mois après les deux premières doses. Un taux d'anticorps anti-domaine de liaison aux récepteurs (RBD) > 100 U/mL est corrélé, in vitro, avec une neutralisation virale de 50 %. Sur la base de cette mesure, qui reste discutable, une troisième dose a été efficace à M4 : 33 des 60 patients (55 %) ayant reçu l'ARNm-1273 et 10 des 57 patients (18 %) ayant reçu le placebo avaient un taux d'anticorps anti-RBD supérieur au seuil de 100 U/mL. En l’absence de tests immunologiques standardisés internationalement, de critères d’efficacité harmonisés entre les différents essais de phase 3, il ne sera pas possible de comparer actuellement l’efficacité́ humorale des différents vaccins.

Les receveurs d’une greffe d'organe solide devront-ils donc recevoir systématiquement une troisième dose de vaccin ? Des essais randomisés supplémentaires avec une évaluation sur le moyen et long terme seront essentiels pour répondre objectivement à cette question d’actualité.

En conclusion, le vaccin BNT162b2 conduit à une immunité nettement inférieure chez les receveurs de greffe du foie. Les facteurs prédictifs de non-réponse sont l'âge avancé, la fonction rénale et les médicaments immunosuppresseurs. La faible réponse en anticorps connue à d'autres vaccins chez les patients immunodéprimés, nécessite d’autres études sur l'efficacité à long terme, l'immunogénicité du vaccin SARS-CoV-2 et l'impact prometteur à court terme d'une dose supplémentaire que la plupart des pays préconisent déjà dans ce groupe à risque.

Dr Sylvain Beorchia

Références
Rabinowich L, Grupper A, Baruch R, et coll. : Low immunogenicity to SARS-CoV-2 vaccination among liver transplant recipients. J Hepatol., 2021; 75(2): 435-438. doi: 10.1016/j.jhep.2021.04.020.
Guarino M, Cossiga V, Esposito I et coll. : Effectiveness of SARS-CoV-2 vaccination in liver transplanted patients: the debate is open! J Hepatol., 2021; publication avancée en ligne le 3 août. doi.org/10.1016/j.jhep.2021.07.034.
Hall VG, Ferreira VH, Ku T et coll. : Randomized trial of a third dose of mRNA-1273 vaccine in transplant recipients. N Engl J Med., 2021 ; publication avancée en ligne le 11 août. DOI: 10.1056/NEJMc2111462.

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