Vaccination des hémophiles : voie sous-cutané ou intramusculaire ?

Les modalités d'administration des vaccinations chez les hémophiles ne font pas consensus. En France, la voie SC est recommandée, essentiellement par précaution, crainte de survenue d'hématomes avec comme conséquence éventuelle un recours à l'injection de concentré de facteur et le risque de développement d'inhibiteurs, risque qui semble d'autant plus important que l'exposition se fait précocement.

Éviter ce risque est assurément respectable, mais d'autres considérations ne sont pas à négliger (pas d’autorisation pour la voie SC de certains vaccins, tolérance locale souvent moins bonne, en particulier pour les vaccins utilisant l’aluminium comme adjuvant, doute de la qualité de l'immunogénicité).

Relation de cause à effet ou pas, globalement la proportion d’enfants vaccinés en France a diminué entraînant une baisse de l’immunité de groupe avec résurgence de maladies graves (rougeole et coqueluche).
 
Par ailleurs, le registre européen PedNet a publié en 2018 une étude mettant à mal le principe de précaution ayant fait recommander la voie SC puisqu'elle conclut à l’absence de risque accru d’inhibiteur en cas de nécessité d’injection de facteur au décours immédiat d’une vaccination (administrée majoritairement par voie SC).

A Montpellier ont été présentés les résultats d'une étude ayant évalué le nombre d’hématomes survenus chez des patients hémophiles ayant un taux de facteur < 2 % dont les vaccinations avaient été réalisées en IM avant le diagnostic d'hémophilie. Ont été pris en compte tous les hémophiles A ou B suivis dans les CRC-MHC de Bordeaux, Lille, Lyon et Marseille, nés entre le 01/01/2000 et le 01/01/2019 et dont le diagnostic d'hémophilie avait été porté après l’âge de 2 mois (âge des premières vaccinations en France). Cela représente une population de 113 patients, âge médian 9 mois (extrêmes 2-74), hémophilie B (n = 15) et hémophilie A (n = 98). L'hémophilie était modérée chez 16 patients et sévère chez 97. Ces patients ont reçu au total 549 injections IM de vaccins.

Un hématome a été rapporté a posteriori dans 11 cas : 7 hématomes n’ont entraîné aucune action, 3 ont justifié une consultation médicale et 1 seul a nécessité une injection de facteur et c'est à cette occasion que le diagnostic d’hémophilie A sévère a été posé.

Les investigateurs proposent donc de reconsidérer la voie IM pour les vaccinations des hémophiles et avancent que cette voie pourrait être envisagée après échange avec le médecin traitant et en respectant certaines précautions, injections le matin (la surveillance étant plus aisée en journée), utilisation d’aiguilles fines (23 ou 25 G), injection dans une zone facilement compressible et compression prolongée de 10 minutes sans frotter. Leur souhait d'une étude prospective permettant d’évaluer la faisabilité et l'acceptation de ce changement de pratiques sera-t-il exaucé ?
 

Dr Jean-Claude Lemaire

Référence
Hochart A et coll. Congrès Français d'Hémostase (Montpellier) : 25-27 septembre 2019.

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