Variole du singe : vers un clap de fin ?

En mai 2022, le premier cas humain de variole du singe (VdS), en dehors de l’Afrique, était détecté au Royaume-Uni [1]. Depuis, le virus s’est répandu principalement en Europe et aux Etats-Unis. Au total, selon l’OMS, au 24 septembre 2022, hors l’Afrique, 64 728 cas confirmés biologiquement ont été déclarés (105 pays touchés). Les régions Amériques et Europe de l’OMS ont rapporté respectivement 62 % et 38 % des cas [2].

En France, le premier cas a été diagnostiqué le 7 mai. Au 8 septembre 2022, selon Santé Publique France (SPF), 3 785 cas confirmés d’infections autochtones par le virus de la VdS ont été recensés [3].

Une baisse significative des cas

La figure ci-dessus [3] présente les cas déclarés par semaine ; le pic a été atteint en semaine 26, fin juin avec 350 cas ; la chute est spectaculaire avec une incidence de 20 cas pour la semaine 35, début septembre, soit une diminution de 90 % par rapport au pic de juin.

Un des indicateurs de cette diminution est la quasi absence dans les médias de sujets sur la VdS depuis quelques jours.

Cette baisse très significative est dû au succès de la lutte contre la VdS.

Les raisons du succès dans la lutte contre la VdS : la modification des comportements et la vaccination

Plusieurs raisons expliquent ce succès.

1)    La connaissance de l’aspect  épidémiologique de la maladie hors l’Afrique permettant une stratégie de lutte adaptée, ciblée sur les HSH.

2)    La disponibilité des moyens de lutte : le vaccin de 3e génération-contre la variole humaine, la stratégie d’isolement, la sensibilisation des sujets à risque qui a entrainé une modification des comportements.

3)    Une maladie en fait peu contagieuse car nécessitant pour sa transmission des contacts étroits peau à peau avec les lésions cutanées, surtout pustules ou croûtes ; la transmission peut se faire aussi par le partage de linges, d’objets de toilettes, de Sex-toys, beaucoup plus rarement par voie respiratoire.

Depuis l’introduction du virus hors l’Afrique [4], de nombreuses études épidémiologiques ont été réalisées. Elles ont permis d’identifier une nouvelle forme clinique de la maladie avec les caractéristiques suivantes :

-    Bien que la VdS puisse toucher tout le monde, la maladie test observée quasi exclusivement chez les HSH, surtout les homosexuels mais aussi les bisexuels. Très peu d’enfants et de femmes sont touchés.

-    Une localisation préférentielle des lésions cutanéo-muqueuses (localisations  génitales, anales buccales).

-    La présence fréquente du symptôme douleur nécessitant parfois une hospitalisation.

-    Une transmission inter humaine exclusive.

Comme dans le cas de la forme « classique » observée en Afrique, la maladie touche surtout des sujets non vaccinés contre la variole humaine (à noter que la vaccination contre la variole a été obligatoire en France jusqu’en 1984), guérit spontanément dans l’immense majorité des cas ; les éventuels complications ou décès (5 cas à ce jour hors l’Afrique) sont observés principalement chez des sujets immunodéprimés et/ou avec comorbidités.

Des moyens de lutte déjà présents

La stratégie d’isolement des cas dès l’apparition de la maladie est très efficace ; il s’agit pour le malade de ne pas avoir de contact avec d’autres sujets et cela jusqu’à la disparition des lésions cutanées (en moyenne 2 à 3 semaines). Cette stratégie utilisée au Portugal sans encore la mise en place de la vaccination des HSH avait provoqué la chute de l’incidence des cas.                       

Un vaccin déjà disponible

Suite à l’éradication de la variole prononcée par l’OMS en 1980, le virus a été « officiellement » conservé dans deux laboratoires, l’un aux USA, l’autre en Russie. Craignant une attaque biologique le gouvernement des USA avait fait lancer des études pour la mise au point d’un nouveau vaccin qui ne devait pas provoquer les effets indésirables graves du vaccin classique, avec parfois des décès.

Des vaccins de 2e puis de 3e générations ont été ainsi mis au point. Les militaires des USA sont vaccinés avec le vaccin de 3e génération depuis 2003. Nous disposons donc de ces vaccins de 3e génération pour la lutte contre la VdS. Deux sont utilisés, le vaccin JYNNEOS aux USA, le vaccin IMVANEX en Europe. La variole du singe est due à un Orthopoxvirus, du même genre que celui de la variole humaine et le vaccin a une efficacité excellente contre la VdS (85 à 90 % d’efficacité).

Les Orthopoxvirus sont des virus à ADN avec des risques de mutation faibles. L’impact de la vaccination sur la mutation virale semble quasi inexistant si on se réfère à la vaccination contre la variole humaine : des milliards de personnes ont été vaccinées depuis 1888 sans effet sur des mutations virales pouvant rendre la vaccination inefficace.

Implication très importante des associations d’homosexuels

Une communication ciblée a été rapidement mise en œuvre en direction des personnes HSH. Par exemple, le site <sexosafe.fr>, dédié à la sexualité des personnes HSH, est régulièrement mis à jour avec un résumé des connaissances sur le sujet et les mesures de prévention. Des campagnes d’affichage, radio et digitales apportant l’information aux personnes en complément d’actions sur le terrain sont conduites par ces associations et par Santé publique France [5, 6].

Ainsi la stratégie de lutte fondée sur la sensibilisation des HSH aux risques d’infection et aux moyens de prévention, sur l’isolement des malades jusqu’à disparition des lésions cutanées, sur la vaccination préventive a été appliqué très rapidement au RU et aux USA.

En France par crainte de la stigmatisation des HSH, la stratégie préconisée au début par la Haute autorité de santé, était, pour ce qui concerne la vaccination, de ne vacciner que les cas contacts des malades (vaccination en anneau) ; il est surprenant de noter que les premiers communiqués de la HAS ne précisaient pas le risque particulier pour les HSH, probablement par crainte de la stigmatisation.

Face à la diffusion du virus de la VdS, face aussi à la pression exercée par les associations des HSH, la HAS, saisie par la Direction générale de la santé a recommandé dans un deuxième temps qu’une vaccination préventive soit proposée « aux groupes les plus exposés au virus ».

Ainsi depuis le 11 juillet 2022, en plus des personnes qui ont eu un contact à risque avec une personne malade, les sujets cibles retenues par la HAS sont « les HSH rapportant des partenaires sexuels multiples, les personnes trans rapportant des partenaires sexuels multiples, les travailleurs-ses du sexe, les professionnels exerçant dans les lieux de consommation sexuelle ». Ils peuvent prendre rendez-vous pour se faire vacciner sur l’ensemble du territoire.

Concernant le déploiement de la vaccination, à la date du 8 septembre 2022, 152 732 doses de vaccin de 3e génération avaient été livrées par l’Agence aux territoires. Au 7 septembre 2022, le nombre total de doses administrées était de 84 740 (population cible estimée à 250 000) [6].

Quel avenir pour la VdS hors l’Afrique ?

L’éradication de la maladie est impossible car il existe en Afrique centrale et de l’Ouest un réservoir animal. Devant le faible nombre de cas, même en Afrique, d’une maladie bénigne, l’OMS ne préconise pas une vaccination générale de la population comme ce fut le cas pour la variole humaine.

Le virus continuera donc à circuler en Afrique, et, avec les multiples échanges entre les continents il est donc probable que le virus se maintiendra « à bas bruit » hors l’Afrique et que des cas isolés, voire des microépidémies, pourront se déclarer encore. Nous n’avons pas assisté à une endémisation de la VdS dans la population générale [7] ; il est probable que dans le futur, la grande majorité des cas surviendra chez les HSH, ce qui permettra un contrôle rapide et efficace de la circulation du virus.

Ainsi, avec les moyens de lutte dont nous disposons, avec une réactivité devant les nouveaux cas, la maladie sera contrôlée.

Nous avons un exemple d’une introduction de la VdS aux USA (Texas) en avril 2003 liée à l’importation de rongeurs infectés en provenance du Ghana. Ces animaux infectés ont été placés à proximité de chiens de prairie (rongeurs Cynomys ludovicianus) chez un vendeur d'animaux de l'Illinois. Ces chiens de prairie ont ensuite été vendus comme animaux de compagnie avant qu'ils ne présentent des signes d’infection.

Toutes les personnes infectées par le virus (près de 70 cas humains) sont tombées malades après avoir été en contact avec ces chiens de prairie infectés. Aucun cas d'infection par la VdS n'a été attribué à un contact de personne à personne. L’épidémie animale et humaine a été rapidement enrayée grâce à l’isolement strict des cas. Un embargo immédiat et une interdiction de l'importation, du transport inter-États, de la vente et de la libération dans l'environnement de certaines espèces de rongeurs, y compris les chiens de prairie ont été décrétés [6].

Quid du técovirimat, l’antiviral préconisé pour le traitement de la VdS ?

Le técovirimat (TPOXX) est un médicament antiviral approuvé par la Food Drug Administration (USA) et l’Agence européenne pour le traitement de la variole [9]. Il limite la propagation virale dans l'organisme en se fixant sur une protéine clé de l’enveloppe du virus (VP37), empêchant ainsi sa réplication. Il est autorisé pour le traitement des adultes et les enfants atteints d'infections à orthopoxvirus, dont la VdS.

Une étude observationnelle vient d’être conduite par l’Université de Californie Davis chez 25 patients atteints de la VdS [10]. Aucune conclusion ne peut être tirée de cette étude (faible effectif, étude compassionnelle, pas de groupe témoin, biais liés à un échantillon de convenance).

S’agissant de la tolérance au produit les auteurs concluent qu’« il est difficile de différencier les effets secondaires dus au traitement de ceux causés par l'infection ».

Le « National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID/NIH) » annonce le lancement d'un essai clinique qui va évaluer la sécurité et l’efficacité du técovirimat, déjà utilisé contre la variole du singe. L'essai sera mené auprès de plus de 500 participants, dont des femmes enceintes et des enfants.

Pour conclure, l’épidémie actuelle de VdS hors l’Afrique semble être contrôlée avec une diminution nette des cas. La stratégie fondée sur la sensibilisation pour la modifications des comportements, sur la vaccination, sur l’isolement des malades, stratégie ciblée sur la population des HSH, a montré son efficacité. Après cette phase épidémique liée à l’introduction du virus hors l’Afrique, son berceau naturel, le virus continuera probablement  de circuler à bas bruit, mais la réactivité devant l’apparition des cas permettra de contrôler la maladie.