Ventilation assistée à domicile chez l’enfant : de l’analyse des incidents à la gestion du risque

Qu’elle soit invasive (sur canule de trachéotomie) ou non invasive (sur masque facial), permanente (24 h sur 24) ou intermittente (quelques h par jour), la Ventilation Assistée à Domicile [VAD] a gagné du terrain en pédiatrie. Ainsi, au Royaume Uni, le nombre des enfants ventilés à domicile est passé de moins de 100 en 1990 à environ 1 500 en 2015. La VAD permet de maintenir les enfants dans leur famille et, souvent, de les scolariser. En contrepartie, elle comporte une charge de soins et un risque d’incidents qui impliquent les parents sur le long terme.

La gestion du risque de la VAD chez l’enfant suppose d’analyser au préalable la nature et les causes des incidents, comme l’ont fait RF Nawaz et coll.

De 2013 à 2017, 220 signalements d’incident chez des patients de moins de 18 ans en VAD ont été retrouvés dans une banque de données sur la sécurité des patients couverts par le National Health Service en Angleterre et au pays de Galles. Le nombre de 220 inclut les incidents signalés au cours de la VAD invasive et non invasive, sans distinction ; il sous-estime certainement le nombre réel des incidents car il est le résultat de déclarations volontaires.

Les signalements d’incident se répartissent à peu près également entre les enfants âgés de 1 mois à 4 ans (48 %) et de 5 à 17 ans (45 %).

Ils rapportent 277 problèmes, groupés sous dix rubriques. Les plus fréquents concernent :
- le matériel lui-même (n = 94), qui peut être non livré, défectueux ou endommagé, etc.,
- les procédures et le traitement (n = 91), par ex. des canules ressorties, d’un mauvais calibre ou mal attachées,
- la disponibilité et la compétence du personnel (n = 31),
- la communication des soignants entre eux et avec les parents (n = 18)
- les besoins d’information, de formation et de soutien des parents (n = 16).

Des incidents nocifs ou potentiellement nocifs

Quatre-vingt-neuf incidents (40 %) ont été effectivement nocifs ; ils ont nécessité un changement de canule en urgence (37), voire une réanimation cardio-respiratoire (2), et ils ont provoqué une grande angoisse chez l’enfant et ses parents. Les autres incidents (60 %) étaient potentiellement nocifs.

Dans 50 incidents, des facteurs favorisants ont été identifiés, notamment un manque de personnel, l’absence de veille technique, des confusions possibles entre des emballages, l’insuffisance des instructions d’utilisation d’un équipement…

La gestion du risque de la VAD a pour but de diminuer la fréquence des incidents et leur impact sur l’enfant. Compte tenu de ce qui précède, elle a quatre grands axes :

- accroître les connaissances et la formation de tous les intervenants, parents et enseignants inclus, pour bien réagir dans les situations d’urgence (canule ressortie ou bouchée, respirateur qui marche mal). La simulation est un bon moyen,
- entretenir le matériel et posséder du matériel de rechange,
- améliorer l’offre de soins et le soutien des parents. Les parents ont besoin de se reposer ; ils doivent pouvoir se décharger temporairement de la responsabilité des soins de leur enfant sur des tiers, sans inquiétude.
- coordonner les services d’aide à domicile.

Un recueil complet des incidents de la VAD chez l’enfant permettrait de calculer leur fréquence, de connaître tous leurs types, et ainsi d’améliorer la gestion du risque.

Dr Jean-Marc Retbi

Référence
Nawaz RF et coll. : Analysis of paediatric long-term ventilation incidents in the community. Arch Dis Child 2020 ; 105 : 446-451

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