Vers un élargissement des indications de l’assistance ventriculaire gauche permanente

En théorie, le traitement des insuffisances cardiaques évoluées réfractaires à toute thérapeutique médicale (médicamenteuse ou par stimulation biventriculaire) repose sur la transplantation. Mais en pratique cette intervention ne peut bénéficier qu’à un nombre limité de patients en raison du manque de donneur, mais aussi des pathologies associées ou d’un âge élevé qui la contre indiquent fréquemment. C’est pour faire face à cette impasse thérapeutique, que des dispositifs d’assistance ventriculaire gauche ont été mis au point et expérimentés ces 15 dernières années.

Une survie de 23 % à deux ans avec les dispositifs pulsatiles

En 2001, une première étude randomisée, l’essai REMATCH, avait montré qu’un tel dispositif mis au point par Thoratec, le HeartMate, permettait de faire passer la survie à 2 ans de 8 % sous traitement médical optimum à 23 %, la survie à un an sous assistance atteignant même 74 % chez les malades de moins de 60 ans.

L’assistance ventriculaire gauche utilisée dans cet essai princeps était une pompe, délivrant un débit pulsatile, installée en dérivation entre la pointe du ventricule gauche et l’aorte ascendante (voir schéma et animation).

Malgré le progrès réalisé, une plus large diffusion de ce HeartMate était limitée par le volume important de la pompe (450 ml) ne permettant pas de la proposer pour tous les gabarits  de patients, les complications infectieuses et thromboemboliques fréquentes et son usure rapide imposant fréquemment un changement chirurgical d’appareil.

Pour faire face à certaines de ces difficultés un nouveau modèle a été mis au point par la même firme, le HeartMate II. Dans ce dispositif la pompe délivrant un débit pulsatile est remplacée par une turbine délivrant un flux continu (voir schéma et animation). Son volume n’est plus que de 63 ml et sa conception le rend plus durable.

Dans le cadre d’un nouvel essai randomisé, le HeartMate pulsatile XVE autorisé actuellement aux Etats-Unis a été comparé au HeartMate II à flux continu chez 200 patients (1). 

 

Une fraction d’éjection moyenne de 17 % !

Pour être sélectionnés, les malades devaient être inéligibles à une transplantation et être atteints d’une insuffisance cardiaque terminale comme en attestent certains des critères suivants : fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) inférieure à 25 %, classe IIIB ou IV de la NYHA durant 45 des 60 jours précédents ou dépendance à une contrepulsion intra-aortique ou à des agents inotropes intraveineux durant respectivement plus de 7 ou 14 jours. De fait la FEVG moyenne était de 17 % et près de 80 % des patients étaient sous agents inotropes intra-veineux. L’âge médian des patients était de 64 ans (26 à 81 ans).

Cent trente quatre patients ont été assignés au HeartMate II et 66 au HeartMate XVE. La prévention des accidents thrombo-emboliques était assurée par de l’aspirine avec le dispositif pulsatile et par une triple association aspirine-antivitamines K-dipyridamole avec l’assistance ventriculaire à débit continu.



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Le critère principal de jugement était la survie à 2 ans sans accident vasculaire cérébral (AVC) invalidant ni réintervention pour remplacer ou réparer le dispositif. 

58 % de survie à 2 ans avec l’assistance à flux continu

Sur ce critère, le dispositif à débit continu s’est révélé significativement supérieur à l’assistance ventriculaire pulsatile avec 46 % de survie sans AVC invalidant ni réintervention contre 11 % (p<0,001). Dans le détail, dans le groupe HeartMate II la survie a été de 58 % à 2 ans contre 24 % dans le groupe HeartMate XVE (un taux comparable au 23 % de l’étude REMATCH) et les réinterventions pour remplacement ou réparation du dispositif ont été moins fréquentes (10 % contre 36 %) (p =0,008 pour la survie et p < 0,001 pour les réinterventions). En revanche la fréquence des AVC invalidants a été similaire dans les deux groupes (11 % contre 12 % ; NS).

Sur le plan fonctionnel l’amélioration a été précoce, importante et durable dans les deux groupes avec, par exemple, à 12 mois 77 % des patients du groupe HeartMate II et 61 % des malades du groupe HeartMate XVE en classe I ou II de la NYHA.

Il faut toutefois souligner que l’histoire clinique de ces patients n’a pas été un long fleuve tranquille. En dehors des complications graves évoquées plus haut, les infections du dispositif ont été très fréquentes (35 et 36 % des cas), ainsi que les hémorragies requérant une transfusion (81 et 76 % des observations), les troubles du rythme (56 et 59 % des malades) ou les insuffisances ventriculaires droites (24 % et 32 % des patients)…

A qui proposer ce type de traitement ?

L’assistance ventriculaire gauche permanente à flux continu a donc des résultats plus que satisfaisants si l’on se rappelle que l’espérance de vie de ces patients à l’inclusion était limitée à quelques semaines. Le taux de survie obtenu, de 58 % à 2 ans, marque sans nul doute un tournant dans la brève histoire de l’assistance ventriculaire gauche permanente, tournant qui devrait avoir des conséquences importantes en pratique clinique. 

La question posée aujourd’hui est celle des indications de ce type de dispositif. De façon à la fois schématique et opérationnelle, pour l’éditorialiste du New England Journal of Medicine (2), tout patient nécessitant une perfusion prolongée d’agents inotropes doit être considéré comme un candidat potentiel à cette assistance ventriculaire avant l’apparition d’atteintes irréversibles des organes cibles. Ce qui ne sera pas sans poser des problèmes logistiques et économiques majeurs. 

Dr Céline Dupin

Références
1) Slaughter M et coll. : Advanced heart failure treated with continuous-flow left ventricular assistance. N Engl J Med 2009; publication avancée en ligne le 17 novembre 2009 (10.1056/NEJMoa0909938).
2) Fang J. : Rise of the machines. Left ventricular assist devices as permanent therapy for advanced heart failure. N Engl J Med 2009; publication avancée en ligne le 17 novembre 2009 (10.1056/NEJMoa0910394).

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