Victoire judiciaire en faveur du non substituable : un chant du cygne ?

Paris, le mardi 18 décembre 2018 – En octobre dernier, le docteur Julien Blain, médecin généraliste à Saint-Brice-sous-Forêt contestait devant le tribunal des affaires de Sécurité sociale (TASS) une sanction de 400 euros infligée par la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Val-d’Oise, qui lui reprochait une utilisation abusive de la mention « non substituable » (NS), présente sur 72,2 % de ses ordonnances.

Face à la CPAM qui rappelait que la législation prévoit que la mention NS ne peut être employée que de « manière exceptionnelle », le praticien avait répondu en invoquant un « impératif de santé publique ». 

En se référant à une veille bibliographique constituée par ses soins, il estime en effet que les génériques pourraient être à l’origine d’un futur scandale sanitaire et précise qu’en recourant fréquemment à la mention NS, il ne vise pas les caisses « mais les laboratoires (…) de génériques ».

Son avocat Maître Choley a pour sa part dénoncé une violation « du principe du contradictoire » dans cette procédure. 

Victoire ! A la Pyrrhus ?

Dans la décision rendue fin novembre, les juges ont finalement donné raison au médecin et ont même condamné la caisse à verser 1 000 euros au praticien au titre des frais de justice.

Evitant de se prononcer sur le fond, les juges du TASS ont considéré que la procédure de contrôle médical n'avait pas été respectée. En effet, après l'entretien contradictoire, le 12 mars 2015, le Dr Blain avait fait parvenir plusieurs observations écrites à la caisse. La CPAM lui avait répondu par un courrier daté du 13 avril 2015 que le médecin a reçu quatre jours plus tard. Or dès le 23 avril, la CPAM a mis fin à la procédure de contrôle et, deux jours plus tard, elle notifiait au médecin les faits incriminés et la pénalité financière. « Le service de contrôle médical n'a donc pas permis au Dr Blain de justifier la mention NS (...) et c'est de façon prématurée qu'il a été mis fin à la procédure de contrôle médical », estiment les juges.

La CPAM a désormais jusqu’au 28 janvier prochain pour se pourvoir en Cassation.

Un précédent de mauvais augure

Ce ne serait pas la première fois que la Cour de Cassation se pencherait sur la mention NS. Dans un arrêt du 31 mai 2018, la Cour de cassation a ainsi considéré que la prescription d'un médicament assortie de la mention NS doit pouvoir être « dûment » justifiée par le médecin prescripteur. La Cour rappelait également que les médecins sont tenus « dans tous leurs actes et prescriptions d'observer la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins », conformément aux articles L. 162-2 et L. 162-2-1 du Code de la santé publique. Ainsi, à chaque fois que la situation le nécessite, c'est donc au médecin de prouver que sa prescription NS est justifiée, et non pas à la caisse de prouver qu'elle n'est pas justifiée.

Si cette jurisprudence ne signifiait sans doute pas que les médecins doivent pour l’heure préciser (en toute lettre et de façon manuscrite) systématiquement sur l’ordonnance ce qui a motivé le recours à la mention "non substituable", elle indique cependant que tout refus d'un générique doit pouvoir être pleinement justifié par des considérations spécifiques à chaque patient et que toute généralisation est exclue.

Cependant, la situation pourrait encore évoluer.

L’avenir obscur du NS

La dernière LFSS (Loi de financement de la sécurité sociale) prévoit en effet la définition à venir « de critères médicaux objectifs » qui devront permettre de limiter le recours à la mention « non substituable », une mesure soutenue par certains syndicats de médecins et notamment MG France.  

En outre, alors que la règle « pas de tiers payant » en cas de refus de substitution a connu un certain succès, le gouvernement prévoit de l’élargir à partir de 2020 en appliquant un taux de remboursement calculé sur la base du prix du générique (et non du princeps) aux patients qui refuseront le remplacement de leur médicament.

Des « critères médicaux objectifs » qui ont déjà soulevé des inquiétudes, par exemple celles de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) qui a rappelé : « l’immense majorité des cas d’utilisation de la mention non substituable correspond à des situations particulières liées aux risques de confusion voire de double prise du produit : patients âgés, ayant des difficultés à lire, voire patients qui ne savent pas reconnaître le médicament si ce n’est par la couleur de la boîte, tout particulièrement dans certaines populations très défavorisées ».

L’ANSM comptera-t-elle parmi ses « critères objectifs » ces « situations particulières » ? Rien n’est moins sûr !

Frédéric Haroche

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Vos réactions (6)

  • Doutons des génériques !

    Le 18 décembre 2018

    On comprend bien que les génériques arrangent les comptes de l'Assurance Maladie, mais force est de constater qu'ils sont concurrentiels parce que les conditions de production sont bien moins rigoureuses que celles imposées aux laboratoires européens. On a vu le désastre écologique provoqué par la production d'antibiotiques en Inde, la copie du Valsartan retirée en catastrophe provoquant une pénurie en France, bref, l'ANSM n'est pas en capacité de contrôler efficacement les industriels dans des pays émergents où souvent le corruption sévit. Les génériques ne profitent certainement pas aux patients et font une concurrence néfaste aux laboratoires qui développent les princeps. C'est plutôt positif que le législateur donnent raison aux médecins qui doutent de l'intérêt et de la qualité de ces génériques. Pour faire des économies, la sécu devrait en priorité dérembourser massivement les médicaments inefficaces, dont l'homéopathie.

    Pascal Fournié-Taillant

  • Lobbies puissants

    Le 18 décembre 2018

    Quand va-t-on limiter les génériques avec lesquels les laboratoires se font de l'or en barre sans la moindre recherche et sans être capables de fournir une aide en cas de problème.

    Il faut qu'il n'y ait plus qu'un seul générique par molécule après un appel d'offre où le laboratoire ayant synthétisé la molécule pourrait concourir. De plus, on devrait ne retenir que les laboratoires européens. Economies considérable pour la sécu et pour les pharmacies.

    Mais les lobbies des fabricants de génériques sont puissant…

    Dr Guy Roche, ancien interniste

  • Une anecdote

    Le 19 décembre 2018

    Je me souviens, au début des "génériques" qui d'ailleurs n'en sont pas vraiment puisqu'il me semble qu'au départ il était question de même forme galénique et même présentation (un peu comme les produits de distributeurs) une de mes patiente âgée (80 ans) m'appelle inquiète car "ça ne va pas". Résultat : TA>20 , glycémie au sommet etc... Pourquoi ? tout simplement parce que la toute jeune aide ménagère, qui est allé chercher l'ordonnance, a naïvement accepté la proposition du pharmacien, qui savait pourtant que la dame savait à peine lire, de tout "génériquer". La brave petite dépose le tout sur la table et part. Résultat, devant ces boites inconnues, la gentille octogénaire n'a rien dit "pour ne froisser personne" et donc n'a rien pris !

    Dr Marc Lemire

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