Vonoprazan dans le RGO : et si le renouveau des antisécrétoires gastriques venait du Japon

Le traitement du RGO et de ses complications fait communément appel aux IPP en Europe et aux USA. Le vonoprazan fait partie des bloqueurs acides compétitifs du potassium (P-BAC) qui inhibent la pompe à protons en se fixant sur le canal potassique, empêchant ainsi l’excrétion des ions H+ vers la lumière de l’estomac, indépendamment du pH acide. Malgré une efficacité un peu plus élevée que celle des IPP, notamment pour le contrôle de l’acidité nocturne, le développement initial de cette nouvelle classe d’antisécrétoires avait été limité par les complications hépatiques du linaprazan actuellement abandonné. L'efficacité et l'innocuité d’un nouveau P-BAC appelé venoprazan dans le traitement des maladies liées à l'acide ont été évaluées par une série d'études récentes peu divulguées. Il a été approuvé sur le marché japonais en février 2015 pour le traitement de l'ulcère gastroduodénal et de l'œsophagite peptique.

L’objectif de cette étude multicentrique de phase 3 en double aveugle est d’établir la non infériorité de l’efficacité du vonoprazan (20 mg) par rapport au lansoprazole (30 mg) dans le traitement de patients asiatiques (Chine, Corée du sud, Taiwan et Malaisie) atteints d'œsophagite érosive, durant 8 semaines. Le critère d'évaluation principal était le taux de cicatrisation endoscopique à 8 semaines. Les critères d'évaluation secondaires étaient les taux de guérison de l'œsophagite peptique à 2 et 4 semaines.

Dans les bras vonoprazan (n = 238) et lansoprazole (n = 230), les taux de cicatrisation à 8 semaines étaient respectivement de 92,4 % et 91,3 %. Les taux de cicatrisation endoscopique à 2 semaines étaient de 75,0 % et 67,8 % et à 4 semaines de 85,3 % et 83,5 %. Chez les patients les plus sévères avec une œsophagite de grade C et D dans la classification de Los Angeles, les taux de cicatrisation à 2 semaines, 4 semaines et 8 semaines étaient plus élevés avec vonoprazan versus lansoprazole (2 semaines : 62,2 % vs 51,5 % ; 4 semaines : 73,3 % vs 67,2 % ; et 8 semaines : 84,0 % vs 80,6 %.) Les effets secondaires étaient similaires 38,1 % dans le groupe vonoprazan et 36,6 % dans le groupe lansoprazole. Les troubles gastro-intestinaux (diarrhée, distension abdominale, etc.) avaient une incidence similaire dans le groupe vonoprazan (18,4 % ; 45/244) et lansoprazole (19,1 %, ; 45/235). Au total, neuf patients ont présenté 10 effets secondaires qui ont conduit à l'arrêt du médicament : cinq patients (2,0 %) dans le groupe vonoprazan ont signalé une diarrhée, des calculs biliaires, une augmentation de l'ALT et une augmentation de l'AST, un infarctus cérébral et des maux de tête ; quatre patients (1,7 %) du groupe lansoprazole ont présenté une arythmie, une dilatation gastrique, une gastro-entérite et des tests hépatiques anormaux. Il n'y a eu aucun changement cliniquement significatif dans les signes biologiques, les ECG et les signes vitaux, ni aucun décès pendant l'étude.

Les P-BAC, une nouvelle classe thérapeutique d’anti-sécrétoires gastriques aux effets rapides et puissants

Le vonoprazan avait, dans les études japonaises antérieures, permis un taux de guérison > 95 % pour le RGO et > 90 % pour les ulcères gastriques ; en outre, il était efficace pour le RGO résistant aux IPP à 8 semaines, représentant habituellement 30 % des échecs à ce traitement antisécrétoire. Il a enfin été associé à des antibiotiques pour l'éradication d'Helicobacter pylori. Chez les patients présentant un stade C/D, le vonoprazan démontre un taux de guérison rapide > 60 % à 2 semaines. Dans la population globale, le taux de guérison de l'œsophagite érosive à 2 semaines était plus élevé avec le vonoprazan qu’avec le lansoprazole (75,0 % vs 67,8 %), en faveur d’un effet clinique plus puissant et plus rapide du vonoprazan. Ces résultats confirment ceux d'une précédente étude de phase III menée au Japon rapportant également des taux de guérison plus élevés avec le traitement par vonoprazan 20 mg qu’avec le lansoprazole 30 mg (90,7 % vs 81,9 % à 2 semaines. L'incidence des EI était similaire entre les bras de traitement.

Ce nouveau traitement antisécrétoire gastrique est commercialisé par Takeda depuis 2015, tandis que le revaprazan, un autre inhibiteur acide compétitif du potassium a vu le jour en Corée du Sud en 2007 avec le laboratoire Yuhan Corporation. Takeda et Frazier ont annoncé, en mai 2019, une collaboration pour lancer Phathom Pharmaceuticals, une société biopharmaceutique axée sur le développement et la commercialisation du vonoprazan en Europe et aux USA.

En conclusion, l'efficacité du vonoprazan n’est pas inférieure à celle du lansoprazole pour cicatriser, à 8 semaines, l’œsophagite peptique d’une population asiatique. Les résultats de sécurité sont similaires dans les deux bras de traitement. L’extrapolation de ces résultats à la population européenne nécessite d’autres essais cliniques de ce médicament qui appartient aux bloqueurs acides compétitifs du potassium (P-BAC), nouvelle classe thérapeutique d’anti-sécrétoires gastriques rapides et puissants.

Dr Sylvain Beorchia

Référence
Xiao Y, Zhang S, Dai N et coll. : Phase III, randomised, double-blind, multicentre study to evaluate the efficacy and safety of vonoprazan compared with lansoprazole in Asian patients with erosive oesophagitis. Gut 2020; 69: 224–230. doi:10.1136/gutjnl-2019-318365

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Vos réactions (1)

  • Et la sur morbidité-mortalité au long cours ?

    Le 26 mars 2020

    Et la sur morbidité-mortalité au long cours ?
    Sachant que pour les IPP, qui n’agissent pas que sur l’estomac, de nombreuses études de phases IV, faites dans la vraie vie, montrent une tendance à une sur-morbidité-mortalité vasculaire ou rénale chez les patients sous IPP au long cours par rapport à la Ranitidine, il sera intéressant de rendre obligatoire (règlementairement, dans tous les pays qui le peuvent) des études de suivi prolongé de ces traitements.

    A ce titre, quand la ranitidine marche, ou en cas de terrain de risque, commencer par privilégier la ranitidine parait être un bon choix pour traiter puis prévenir une petite œsophagite.

    Encore faudrait-il pouvoir le faire, puisque la ranitidine n’est plus fabriquée depuis plusieurs mois (automne 2019) en raison de la découvertes d’impuretés (traces de NDMA, probablement cancérogène) dans la matière première, qui est vraisemblablement importée, comme pour (presque) tous les médicaments devenus génériquables.

    La crise du Covid 19 nous aidera peut-être à tenir compte des effets pervers d’une politique d’économies faciles par le moyen d’une baisse déraisonnable du prix des médicaments génériquables, au risque d’aboutir à des manques qualitatifs et/ou quantitatifs, voire à l’arrêt de leur production. Car pour les investisseurs-actionnaires, il est facile de choisir entre 90-95 % de marge et les 5-15 % espérables avec ces produits, puisque même les économies d’échelles ou de dis-qualités ont une limite (contrairement au prix de vente espérés par les fabricants des nouveaux traitements).

    Dr Pierre Blanié

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