La majorité des patients en fin de vie, en milieu hospitalier ou
à domicile, reçoivent de l’oxygène par voie nasale pour calmer leur
dyspnée. Mais, paradoxalement, ce traitement ancien, ubiquitaire et
requérrant une logistique relativement lourde, souvent demandé par
les malades ou leurs familles, conseillé par les sociétés savantes
de soins palliatifs, n’a pas démontré son efficacité dans des
essais comparatifs randomisés.
Très fréquent, on l’a vu, en fin d’évolution de la plupart des
maladies chroniques, même celles qui ne concernent pas les systèmes
respiratoires et cardiaques, la dyspnée est un symptôme éminemment
subjectif à la fois complexe et difficile à traiter. Complexe, car
en dehors des cas où il existe une hypoxie sévère (PaO2 inférieure
à 55 mm Hg), les causes de la dyspnée sont souvent intriquées et
associent facteurs physiologiques, environnementaux, psychologiques
et comportementaux. Difficile à traiter, car dans ces dyspnées sans
hypoxie sévère, la prise en charge en première ligne est mal
systématisée (oxygène par voie nasale, opiacés à faibles doses,
benzodiazépines, interventions non pharmacologiques…).
Pour tenter de déterminer l’intérêt réel de l’oxygénothérapie
palliative, un groupe multicentrique regroupant des équipes
américaines, australiennes et britanniques a entrepris un essai
randomisé en double aveugle (1).
Oxygène ou air ambiant par voie nasale
Abernethy et coll. ont recruté 239 patients dans 9 centres de
prise en charge ambulatoire de maladies chroniques en fin
d’évolution. Tous les patients se plaignaient d’une dyspnée (au
repos ou pour un effort minime) et devaient avoir une espérance de
vie d’au moins un mois. Les sujets ayant une hypoxie sévère (PaO2
inférieure à 55 mm Hg ou 7,3 kPa), pour lesquels l’oxygène est
clairement indiqué, étaient exclus de l’étude. Il faut signaler ici
que les pathologies en cause étaient le plus souvent respiratoires
(broncho-pneumopathie chronique obstructive, cancer du
poumon…).
Ces patients ont tous été équipés d’un extracteur délivrant par
voie nasale au moins 15 heures par jour et durant 7 jours, soit 2 L
d’oxygène par minute soit 2 L d’air ambiant. Le critère principal
de jugement était l’évaluation subjective de la dyspnée par le
patient, matin et soir, sur une échelle de 1 à 10.
L’air nasal fait aussi bien que l’oxygène !
L’administration nasale de deux gaz a légèrement amélioré la
sensation de dyspnée (- 0,8 point en moyenne) (p<0,0001). Mais
de façon relativement inattendue, l’oxygène n’a pas été plus
efficace que l’air ambiant sur la dyspnée. Ainsi, le matin la
dyspnée s’est améliorée de 0,9 point dans le groupe oxygène contre
0,7 point dans le groupe air ambiant (NS), tandis que le soir la
sensation de dyspnée était diminuée de 0,3 point avec l’oxygène
contre 0,5 point avec l’air ambiant (NS).
En termes de qualité de vie (évaluée par un questionnaire
comportant 17 items), les deux groupes se sont améliorés
modestement mais les différences entre eux ont été également non
significatives. Les effets secondaires des deux types de traitement
ont été limités.
Effet placebo ou effet éventail ?
Ces résultats globalement négatifs ne sont pas interprétables de
façon univoque. Compte tenu du protocole de l’étude il est
difficile de déterminer si l’effet favorable de l’administration de
gaz par voie nasale (air ou oxygène) relève d’un simple effet
placebo ou du flux gazeux nasal qui pourrait avoir à lui seul un
rôle dans l’amélioration d’une dyspnée (il faut se souvenir à cet
égard que le simple fait d’ouvrir une fenêtre ou de s’éventer peut
diminuer la sensation de malaise respiratoire d’un patient). Il
faut noter de plus que cette étude ne s’est intéressée qu’à la
dyspnée de repos et ne concernait pas la gêne respiratoire à
l’effort.
Ventilateur plus qu’oxygène
En pratique pour l’éditorialiste du Lancet, il faut
s’abstenir de prescrire de l’oxygène à ce type de patients ne
serait-ce que pour réduire la lourdeur de la prise en charge et ses
coûts (2).
La position des promoteurs de l’étude est moins abrupte. Ils
suggèrent, dans ces cas, en première ligne, la simple utilisation
d’un ventilateur (de table ou à main) qui sera à la fois plus
simple, moins onéreux et moins dangereux (notamment si il y a un
fumeur dans l’entourage). Si l’on décide malgré tout de prescrire
de l’oxygène, ils recommandent d’évaluer individuellement les
résultats au 3ème jour et d’interrompre le traitement si il
n’apporte pas de bénéfice symptomatique évident (les améliorations
observées chez certains patients au cours de cette étude l’ayant
été le plus souvent dans les 24 premières heures).
Il n’est pas certain cependant que cette unique étude puisse
modifier des habitudes de prescription aussi anciennes et qu’il
soit facile de faire admettre à ces patients en fin de vie et à
leur famille que l’oxygène est inutile pour eux. Et il est
essentiel de rappeler que ces résultats ne sauraient s’appliquer
aux malades ayant une hypoxie sévère.
Dr Céline Dupin
1) Abernethy A et coll. : Effect of pallative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea : a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2010; 376: 784-93.
2) Higginson I.: Refractory breathlessness: oxygen or room air ? Lancet 2010; 376: 746-48.
Copyright © http://www.jim.fr
