Une récidive biologique (RB), c'est-à-dire une réascension du
taux d’antigène spécifique de la prostate (PSA) après
prostatectomie radicale (PR) a une signifiance variable,
accompagnant des métastases dans 1/3 des cas et n’empêchant pas les
trois quarts des sujets concernés de survivre 10 ans ; d’ailleurs,
dans cette étude 2/3 des patients avec RB n’ont pas reçu de
traitement complémentaire. Parmi ceux-ci, un certain nombre ont vu
apparaître des métastases osseuses (MO) et les auteurs ont cherché
quel était leur taux de PSA lors de la survenue de ces MO, afin de
savoir à quel taux un traitement anti-androgène peut être
envisagé.
A partir d’une cohorte de malades ayant subi une PR entre 1982
et 2008, vierges de tout traitement hormonal, et régulièrement
suivis, les auteurs en ont isolé 193 qui ont développé
secondairement des MO, dont 38 (20 %) avaient reçu une
radiothérapie postopératoire (souvent pour un envahissement
lymphatique sur les ganglions retirés). On a défini la RB comme un
taux de PSA > 0,2 ng/ml. La surveillance consistait en un
interrogatoire s’enquérant de douleurs osseuses, un examen clinique
complet, un dosage de PSA et une scintigraphie osseuse au moins
annuelle. Le traitement hormonal était mis en œuvre en cas de MO,
mais parfois aussi devant une obstruction urétérale, une récidive
locale douloureuse ou un temps de doublement rapide du
PSA.
Le délai moyen entre la PR et la survenue de MO a été de 6 ans.
On a constaté un très large éventail de taux de PSA lors de la
survenue des MO (allant 0,2 à 2 900 ng/l, avec un taux médian de 32
ng/ml). Par ailleurs, un quart des opérés avaient un taux de PSA
< 10 ng/ml lors de l’apparition des MO sur la scintigraphie,
alors qu’un autre quart avaient des chiffres > 100 ng/ml., les
autres 50 % se situant entre 10 et 100 ng/ml. Ces chiffres sont
identiques dans le sous-groupe ayant reçu de la radiothérapie
postopératoire.
Plus les MO sont précoces et plus le taux de PSA lors de leur
survenue est bas ; par ex., chez les 6 hommes dont les MO sur la
scintigraphie s’accompagnaient d’un PSA < 1 ng/ml, tous avaient
un cancer de la prostate (KP) ayant dépassé la capsule, et 4 ont vu
leurs MO apparaître moins d’un an après la PR. Par ailleurs, il
existe une corrélation entre le taux de PSA noté lors du diagnostic
initial de KP et celui constaté lors de l’apparition de MO.
La possibilité de métastases osseuses malgré un taux de PSA bas
implique de pratiquer des scintigraphies régulières chez les
malades ayant une récidive biologique.
Dr Jean-Fred Warlin
Loeb S et coll. : Prostate specific antigene at the initial diagnosis of metastasis to bone in patients after radical prostatectomy. J Urol., 2010; 184: 157-161.
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TEP
Le 13 septembre 2010
Privilégier recherche de métas os par TEP au 18F-FNa.
Jacques Robinet
Les performances de la scintigraphie osseuse avant et après PR
Le 19 octobre 2010
Jusqu’à présent, à ma connaissance, il est généralement estimé que la scintigraphie osseuse (SO) -avant l’apparition du TEP au 18-FNa-, ne démontre qu’exceptionnellement la présence de métastases osseuses, lorsque le taux de PSA n’avait pas encore dépassé 30 ng/ml voire plus encore, certains parlaient de 150. Au delà de 600 ng/ml, tout au contraire, il est souvent admis que la SO est toujours démonstrative de MO. Certains sont même partisans d’abandonner sa prescription par mesure d’économies, si elle n’avait pas eu l’avantage de démontrer des localisations expliquant certaines algies osseuses en des lieux inattendus. La SO préopératoire est, cependant, au contraire de la SO postopératoire, couramment pratiquée de façon assez systématique, y compris pour des cas de PSA inférieurs à 30 ng/ml. A ma connaissance la SO préopératoire ne se révèle pas capable, de façon courante, de réaliser cette démonstration pour des taux de PSA inférieurs à 30 ng/ml. Cet article nous montre, désormais, le contraire et qu’en période postopératoire, cette fois, nous sommes dans une situation différente. La SO se révèle bien plus performante et mieux capable de démontrer des MO, y compris bien dessous de ces limites habituelles. Il est même indiqué, dans cet article, que : « un quart des opérés avaient un taux de PSA < 10 ng/ml », lors de l’apparition des MO sur la scintigraphie osseuse. Pourquoi cette nouvelle performance de la SO si ce n’est que parce qu’elle est acquise par la PR ? La question pourrait être étudiée de plusieurs façons ; l’une d’elles consisterait à émettre l’hypothèse que la PR pourrait modifier l’expression du PSA des cellules métastatiques dans le squelette osseux. Cette expression ne serait plus aussi bien régulée qu’auparavant. Cela pourrait aussi signifier qu’il existerait un puissant facteur inhibiteur de cette expression métastatique osseuse se situant peut-être dans la partie non cancéreuse de la prostate enlevée.
Dr Jean Doremieux, en retraite
PSA PSA PSA et anti-PSA ?
Le 22 octobre 2010
A propos de l’hypothèse que la PR pourrait modifier l’expression en rendant plus précoce, l'activité des cellules métastatiques dans le squelette osseux, on pourrait émettre quelques idées supplémentaires.
Cette expression métastatique après la PR ne serait plus aussi bien régulée qu’auparavant, avant la PR.
Cela pourrait signifier qu’il existe un facteur inhibiteur de cette expression métastatique osseuse se situant dans la partie non cancéreuse de la prostate enlevée ?
Un facteur anti-PSA secrété par la partie non cancéreuse de la prostate et régulant le PSA en tant que facteur de croissance par exemple me semblerait être une bonne hypothèse à creuser pour expliquer cette curiosité des SO plus vite positives en post-opératoire qu'en période pré-opératoire.
De même que l'on attend encore des biologistes qu'ils soient capables, un jour, de nous aider à mieux poser les indications et les contre-indications de la PR, en dissociant, dans le PSA total, une fraction tumorale (T), une fraction ganglionnaire (G) et surtout la fraction squelettique (S).
Au lieu d'avoir PSA total à 12 donnant aujourd'hui l'indication à une PR, on pourrait avoir un PSA total à 12 comprenant la somme de PSA T=4 + PSA G=6 + PSA S=2, et ainsi dresser une contre-indication solide à la PR.
Dr Jean Doremieux
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