Dans les pays pauvres, qui concentrent l’essentiel de la
mortalité néonatale dans le monde, les infections sont en cause
dans 30 à 50 % des décès du premier mois. Si les étiologies de ces
infections létales sont encore mal précisées, le cordon ombilical
est considéré comme l’une des portes d’entrée infectieuses les plus
importantes. Mais, bien que les infections d’origine ombilicale
soient donc à l’origine de dizaines de milliers de morts chaque
année dans le monde, très peu d’études ont été consacrées à leur
prévention dans les pays dits en voie de développement.
C’est sans doute en raison de ce manque de données fiables que
les recommandations de l’OMS sont floues dans ce domaine.
L’organisation préconise en effet des soins de cordon « à sec »
sans application de liquide, tout en précisant que lorsque les
conditions d’hygiène ne sont pas favorables, il « peut être
prudent » d’utiliser un antiseptique (sans préciser
lequel).
En 2006, un essai comparatif conduit au Népal a montré qu’une à
sept applications de chlorhexidine à 4 % au niveau du cordon durant
les 10 premiers jours de vie permettaient de réduire les risque
d’infections ombilicales de 32 à 75 % (selon la définition retenue)
et surtout de 34 % la mortalité durant le premier mois si le
traitement était débuté le premier jour (par rapport à des soins de
cordon à sec ou utilisant l’eau et le savon).
A l’issue de cette publication un panel d’experts avait demandé
de nouvelles études pour vérifier la reproductibilité de ces
résultats sur d’autres populations asiatiques et pour préciser le
protocole à appliquer.
Une réduction de la mortalité néonatale de 20 à 38 % avec la
chlorexhexidine
Deux études initiées par certains des chercheurs ayant conduit
l’essai népalais et publiées dans le Lancet, répondent à ce
souhait. Malgré des différences méthodologiques, ces deux essais
randomisés conduits au Bengladesh et au Pakistan permettent
d’aboutir à des conclusions similaires.
Le premier (1) a pu confirmer sur près de 30 000 naissances
vivantes en milieu rural bengali qu’un protocole comportant en plus
de conseils d’hygiène, une application de chlorhexidine à 4 % le
plus tôt possible après la naissance diminuait le risque
d’infection ombilicale et la mortalité néonatale de 20 %
(intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 2 et 35 %) par rapport
à des soins « à sec ». Il faut noter ici que la réduction de la
mortalité dans le groupe ayant bénéficié d’applications répétées de
chlorhexidine durant 7 jours n’a pas atteint le seuil de
significativité statistique (diminution de 6 % ; IC95 entre – 22 et
+ 14 %). Ce phénomène tout à fait contre intuitif n’a pas trouvé
d’explication en dehors du hasard.
Le deuxième essai (2) conduit au Pakistan sur près de 10 000
naissances a montré que la fourniture de chlorhexidine à 4 % pour
des applications sur l’ombilic à répéter durant 14 jours était
supérieure à la délivrance de conseils sur le lavage des mains et
aux soins « à sec » avec une diminution de 42 % des signes
d’infection locale et de 38 % de la mortalité néonatale (IC95 entre
– 15 et – 55 %).
Faut-il de nouveaux essais ou doit-on passer à l’application sur
le terrain ?
Que faut-il conclure de ces 3 études ?
Les auteurs des essais bengali et pakistanais estiment que
l’application de chlorhexidine sur l’ombilic a prouvé son
efficacité sur la mortalité néonatale dans les populations
défavorisées des pays asiatiques.
De façon un peu rituelle, ces auteurs en appellent cependant à
de nouvelles études pour confirmer ou infirmer qu’une seule
désinfection est suffisante et pour déterminer si ce type
d’intervention aurait les mêmes résultats en Afrique.
L’éditorialiste du Lancet quant à lui va plus loin (3). Il
considère que l’on peut dès maintenant recommander l’application de
chlorhexidine à 4 % sur le cordon des nouveau-nés dans les zones
rurales des pays en voie de développement et ce sur tous les
continents. En effet, pour David Osrin, compte tenu du besoin
évident d’améliorer les soins de cordon dans ces populations, de la
faisabilité et du coût très réduit de cette intervention et de son
risque très limité, il n’est pas nécessaire d’attendre de nouvelles
preuves avant d’agir.
Reste une question cruciale, celle de la possibilité logistique
de généraliser ce type d’intervention salvatrice dans tous les pays
en voie de développement en s’appuyant sur les réseaux de santé
locaux et en formant les intervenants sanitaires habituels. Sur une
large échelle, il ne sera en effet pas possible, comme dans ces 3
essais, de mettre en place des équipes dédiées à ces soins de
cordon.
Dr Nicolas Chabert
1) El Arifeen S et coll. The effect of cord cleansing with chlorhexidine on neonatal mortality in rural Bangladesh: a community-based, cluster-randomised trial. Lancet 2012, publication avancée en ligne le 8 février 2012 (doi:10.1016/S0140-6736(11)61848-5);
2) Soofi S et coll.: Topical application of chlorhexidine to neonatal umbilical cords for prevention of omphalitis and neonatal mortality in a rural district of Pakistan: a community-based, cluster-randomised tria l. Lancet 2012, publication avancée en ligne le 8 février 2012 (doi:10.1016/S0140-6736(11)61877-1).
3) Osrin D et coll.: Chlorhexidine cord cleansing to reduce neonatal mortality. Lancet 2012, publication avancée en ligne le 8 février 2012 (doi:10.1016/S0140-6736(12)60114-7).
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