L’exclusion du diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP)
est facilitée par la négativité du dosage des D-dimères, chez les
patients dont l’examen clinique conclut à une faible probabilité du
diagnostic de TVP. Ce dosage peut être une aide précieuse dans les
cas incertains chez le sujet âgé notamment, dont les co-morbidités
rendent parfois le diagnostic difficile. Seulement voilà, la
concentration des D-dimères augmente avec l’âge, diminuant d’autant
la spécificité de leur dosage chez ces patients.
Récemment, Douma et coll. ont mis au point et validé un système
de valeurs-seuils des D-dimères variables selon l’âge, pour le
diagnostic d’embolie pulmonaire. Le calcul est simple, la valeur
seuil correspond à l’âge x 10 μg/l. Dans le même temps, Haas et
coll. ont, quant à eux, proposé de fixer à 750 μg/l la valeur seuil
chez les sujets de plus de 60 ans.
Ces valeurs ne sont pas encore validées pour le diagnostic de
TVP. Elles semblent toutefois intéressantes, si l’on en croit les
résultats d’une récente publication. Il s’agit d’une étude
transversale rétrospective, réalisée dans le but de comparer les
valeurs des seuils modulés en fonction de l’âge et du seuil
conventionnel de 500 μg/l. Ont été inclus 1 374 patients dont
l’examen clinique évoquait une TVP. Après calcul du score de Wells,
ce diagnostic était estimé comme « peu probable » chez 647 d’entre
eux.
En utilisant le seuil conventionnel des D-dimères de 500 μg/l,
le diagnostic de TVP est écarté pour 272 de ces 647 patients. Deux
d’entre eux ont présenté pourtant une TVP, portant à 0,3 % le taux
de faux négatifs.
Les auteurs ont ensuite procédé de la même façon, mais en
utilisant le seuil dépendant de l’âge pour les patients de plus de
50 ans, selon la méthode de Douma (âge x 10 μg/l). Une TVP pouvait
alors être exclue pour 309 patients, soit 37 de plus qu’avec le
seuil conventionnel, avec 3 faux positifs, soit 1 de plus.
Enfin en choisissant le seuil de 750 μg/l pour tous les patients
de plus de 60 ans, le diagnostic de TVP est exclu pour 307
patients, avec le même taux de faux négatifs que le seuil
conventionnel.
Améliorer l’efficacité du dosage des D-dimères dans le
diagnostic de TVP, cela signifie surtout réduire le nombre de
patients adressés pour un doppler. Se référer à des valeurs seuils
variables selon l’âge du patient semblent permettre d’atteindre cet
objectif sans augmenter le nombre de faux négatifs. Il est
toutefois prématuré d’utiliser ces valeurs en pratique
courante, et les auteurs précisent qu’elles devront être
validées et le bénéfice évalué plus précisément.
Dr Roseline Péluchon
Schouten H.J. et coll : Validation of two age dependent D-dimer cut-off values for exclusion of deep vein thrombosis in suspected elderly patients in primary care: retrospective, cross sectional, diagnostic analysis
BMJ 2012; 344:e2985 doi: 10.1136/bmj.e2985
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