Les pleurésies néoplasiques affectent plus d'un million de
malades par an à travers le monde et sont d'une extrême gravité,
l’espérance de vie se situant autour de 4 mois. Le traitement
conventionnel repose sur un drainage pleural suivi d'un talcage en
vue de favoriser la pleurodèse. Il nécessite une hospitalisation
d'en moyenne 7 jours et est suivi d'environ 30 % d'échecs. La mise
en place d'un cathéter intra-pleural (IPC) constitue une
alternative thérapeutique qui aurait plusieurs avantages dont une
pose en ambulatoire et un taux de pleurodèses effectives de 46 %.
Ces bénéfices doivent toutefois être contrebalancés par un risque
d'infection pleurale, de déplacement ou d'obstruction du cathéter,
voire de greffes métastatiques le long de son trajet sous
cutané.
Cent deux patients inclus dans un essai comparatif
Un seul essai ayant comparé pleurodèse à la doxycycline, et non
par talcage, et IPC, l'étude TIME 2 (Second Therapeutic
Intervention in Malignant Effusion Trial) s'est proposée, dans
le cadre d'un essai ouvert, randomisé, multicentrique de comparer,
en première ligne thérapeutique, l'efficacité de l'IPC vs le
talcage sur la dyspnée dans les pleurésies néoplasiques. Elle a
recruté entre 2007 et 2011 des patients qui présentaient un cancer
de la plèvre confirmé histologiquement, âgés de 18 ans ou plus,
dont l'espérance de vie était supérieure à 3 mois et qui, tous,
avaient donné leur consentement par écrit.
La présence d'un chylothorax, des antécédents de lobectomie ou
de pneumonectomie, un traitement antérieur à visée pleurale, une
leuconeutropénie ou une hypoventilation alvéolaire constituaient
des critères d’exclusion.
En cas d' IPC, la pose du cathéter a été réalisée en
ambulatoire, parallèlement à l’éducation du patient, de son
entourage et des infirmières pour la prise en charge ultérieure. Le
drainage externe a été maintenu aussi longtemps que nécessaire avec
ablation au plus tôt 4 semaines après arrêt de tout écoulement et
radiographie de contrôle confirmant l'absence de récidive de
pleurésie. Le talcage a été fait en milieu hospitalier, après
évacuation de la plèvre, par instillation de 4 grammes de talc
stérile. Dans les 2 cas, le traitement de base du cancer primitif
était naturellement poursuivi. Les participants ont été suivis au
maximum 12 mois avec appréciation à la fois de la dyspnée et de la
douleur thoracique par échelle visuelle analogique (EVA) de 0 à 100
mm, 0 étant défini par l' absence de toute symptomatologie, 100 par
une dyspnée ou une douleur maximales. Le critère principal de
l'étude a été l'évolution de la dyspnée au 42e jour. D' autres
paramètres ont été aussi pris en compte, dont le devenir de la
douleur pleurale, la qualité de vie, le nombre de jours
d'hospitalisation ou de ré hospitalisation, les effets secondaires
de chaque type de traitement. Toutes les données ont été analysées
en intention de traiter, ajustées en fonction de l’état OMS des
patients et du type de cancer primitif (mésothéliome ou autre).
Sur 143 patients initialement recrutés, seuls 106 ont été
effectivement inclus, 52 en vue d’une IPC, 54 pour un talcage. Les
deux groupes étaient identiques en terme de dyspnée (62 vs 55 mm)
et de douleur (29 vs 22 mm). Il y avait toutefois plus de cancers
du sein et moins de cancers pulmonaires dans le bras IPC. La
moyenne d'observation a été identique, s'établissant à 41
jours.
Une efficacité globalement identique
La dyspnée s'est améliorée dans les 2 bras, avec une EVA
s'abaissant à 24,7 mm dans le bras IPC face à 24,4 dans le bras
talcage, soit une différence non significative. A 6 mois, le
bénéfice persistait avec un léger avantage en faveur de l' IPC. Il
en était de même pour la douleur avec une égale diminution de l’EVA
de 8,2 mm au 42e jour pour l' IPC et de 4,4 pour le talcage. Par
contre, la durée d'hospitalisation, initiale et ré
hospitalisations, a été notablement différente selon le protocole
de soins. A 12 mois, on comptait en moyenne 1 jour
d'hospitalisation dans le groupe IPC (0-3) et 4,5 dans celui avec
talcage (2,5-7,9), soit un p < 0,001. La survie moyenne a été de
200 jours (39-392) sous talcage vs 153 (73-288) sous IPC. La
qualité de vie s'est améliorée de façon égale dans les 2
groupes.
Concernant l'éventualité d’une pleurodèse, 22 % des patients
talqués ont nécessité un deuxième geste thérapeutique sur la plèvre
face à seulement 3 avec drainage externe (p=0,031). Il a été
toutefois noté statistiquement plus d'effets secondaires avec l'IPC
(40 % vs 13 %) sans différence significative pour les seuls
événement graves (17 vs 9 %). Cinq cas d’infections pleurales ont
été à déplorer sous IPC, de survenue tardive entre le 50e et le
206e jour suivant l’insertion du cathéter, dont une ayant pu
contribuer au décès du patient.
En conclusion, cet essai randomisé, mené dans 7 centres du
Royaume Uni entre 2007 et 2011, révèle que les 2 stratégies
thérapeutiques, IPC ou talcage sont également efficaces en première
ligne dans la prise en charge des dyspnées sur pleurésie
néoplasique, sans différence non plus dans le contrôle de la
douleur ou la qualité de vie. Le moindre recours à
l'hospitalisation en cas d'IPC, des soins externes à l’inverse plus
contraignants, un risque plus élevé d’infections, le coût de chaque
thérapeutique, enfin naturellement le choix personnel de chaque
patient participent également à la prise de décision.
Dr Pierre Margent
Davies HE et coll. : Effect of an indwelling pleural catheter vs chest tube and talc pleurodesis for relieving dyspnea in patients with pleural effusion. The TIME 2 randomized controlled trial. JAMA., 2012 ; 307 : 2383-2389.
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