Les recommandations EULAR pour la prise en charge de la
polyarthrite rhumatoïde (PR) proposent l’utilisation du
méthotrexate (MTX) en monothérapie en traitement d’induction. De
plus, le rhumatologue doit s’efforcer d’obtenir une rémission dans
les 3 mois.
Or, il a été montré dans plusieurs études que les thérapies
combinées font mieux que le MTX en monothérapie, mais, cela
peut-être en raison du glucocorticoïde utilisé dans la phase
d’induction, dont l’efficacité peut varier selon la forme
utilisée.
Ce travail néerlandais avait pour objectifs de comparer
l’efficacité clinique d’une part d’une combinaison de DMARD
(disease modifying anti-rheumatic drugs) à celle d’une
monothérapie par MTX en phase d’induction et d’autre part, d’une
corticothérapie orale journalière à celle d’une seule injection
intra musculaire de corticoïdes.
Deux cent quatre vingt un malades ont été randomisés pour
recevoir soit un traitement combiné (MTX 25mg/semaine +
sulfasalazine 2 grammes/jour + hydroxychloroquine 400 mg/ jour) et
une injection de corticoïdes, méthylprednisolone 120 mg ou
triamcinolone 80 mg (groupe A, n=91), soit un traitement combiné et
une corticothérapie orale à dose progressivement décroissante,
semaine 1–4: 15 mg/j, semaine 5–6: 10 mg/j, semaine 7–8: 5 mg/jour
et semaine 9–10: 2,5 mg/j (groupe B, n=93), soit une monothérapie
par MTX et une corticothérapie à dose décroissante (groupe C,
n=97).
Les stratégies de traitement étaient étroitement contrôlées tous
les 3 mois et les décisions de modifications thérapeutiques basées
sur le DAS 28. Si le DAS restait supérieur à 2,4, un traitement
associant MTX et Enbrel® (étanercept) était débuté.
A 3 mois, chez les malades recevant un traitement combiné
(groupes A et B), le DAS 28 était inférieur à celui des malades du
groupe C (0,39 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,67 à 0,11) et
78 % des malades sous thérapie combinée avaient un DAS inférieur à
2,4 contre 60 % chez les malades du groupe C.
Les DAS 28 ne différaient pas selon les différents traitements
glucocorticoïdes.
Toujours à 3 mois, il a eu moitié moins de prescriptions de
biothérapie dans le groupe traitement combiné que dans le groupe
méthotrexate en monothérapie.
Ces résultats montrent qu’une combinaison de DMARD fait mieux
qu’une monothérapie par méthotrexate dans le traitement de la PR
récente. Une injection unique de corticoïde intra musculaire ou une
corticothérapie orale à dose décroissante sont équivalentes.
Dr Juliette Lasoudris Laloux
De Jong PH et coll. : Induction therapy with a combination of DMARDs is better than methotrexate monotherapy: first results of the tREACH trial. Ann Rheum Dis., 2012 ; publication avancée en ligne le 7 juin.
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