Après réduction d’une fibrillation auriculaire (FA) par
cardioversion et retour du rythme sinusal, la durée du potentiel
d’action auriculaire (que la FA avait raccourci) revient à la
normale en 2 à 4 semaines, délai avant lequel les récidives
sont les plus fréquentes.
On sait que le traitement antiarythmique allonge le
potentiel d’action et prolonge la période réfractaire de
l’oreillette. Mais est-il réellement nécessaire au-delà de la
4e semaine après la cardioversion, une fois que le potentiel
d’action auriculaire s’est normalisé ?
Kirchhof et coll. ont tenté de répondre à cette interrogation
qui n’est pas sans intérêt pratique puisqu’un
traitement antiarythmique court induirait moins
d’effets secondaires et serait moins coûteux.
L’étude prospective allemande Flec-SL (Flecainide
Short-Long trial), randomisée, ouverte, mais aveugle quant à
l’analyse des résultats, a été menée entre 2007 et 2010 dans
44 centres. Les 601 patients inclus présentaient une FA réduite
avec succès par cardioversion ; ils ont été assignés après
randomisation à 3 groupes : contrôle (sans traitement
antiarythmique ; n=77), traitement par flécaïne [200-300
mg/jpour] court (4 semaines ; n=261) ou long (6 mois ; n=263).
Avec un suivi de 6 mois basé sur la surveillance
quotidienne télémétrique de l’ECG, complétée au besoin par un
Holter ECG, le critère principal de l’étude (récidive d’une
FA, persistante ou décès) est survenu chez 120 (46 %) des patients
sous traitement préventif court et 103 (39 %) des patients
sous traitement long (survie sans évènement 48,4 %
[intervalle de confiance [IC] à 95 % 41,9–55,0] vs 56,4 %
[49,1–63,6]; soit une différence de 7,9 % [–1,9 à 17,7];
p=0,2081 pour la non infériorité du traitement court). Par
ailleurs, comme on pouvait s’y attendre, la flécaïne s’est montrée
supérieure à l’absence de traitement (survie [Kaplan-Meier] 70,2 %
vs 52,5 %; p=0,0160).
Une analyse post-hoc des patients restés indemnes,
le premier mois, de tout élément du critère principal a montré
que le traitement long par la flécaïne était
significativement supérieur au traitement court (différence
estimée [Kaplan-Meier] de 14,3 % [5,1–23,6]; hazard ratio 0,31
[0,18–0,56]; p=0,0001).
Il apparaît ainsi que 6 mois après la cardioversion réussie
d’une FA, un traitement court (4 semaines) par la flécaïne n’est
pas « non-inférieur », en terme d’efficacité, à un
traitement long (6 mois) ; cependant, le traitement
court peut tout de même prévenir 80 % des récidives de la FA
et ce, avec une qualité de vie comparable à celle du traitement
long.
Un traitement préventif court peut donc avoir une efficacité qui
perdure bien au-delà du terme lié à sa pharmacocinétique. Il
pourrait être indiqué toutes les fois que : la FA est secondaire à
une cause transitoire ; la durée de la FA a été suffisamment courte
pour ne pas avoir entraîné de remodelage irréversible des
structures auriculaires ; l’on craint l’effet proarythmique d’un
traitement antiarythmique long.
Quant au traitement préventif prolongé, il est indiqué
dans tous les autres cas et notamment en présence d’une
cardiopathie ancienne ou d’un long passé de FA associée
à un important remodelage auriculaire.
Dr Robert Haïat
Kirchhof P et coll.: Short-term versus long-term antiarrhythmic drug treatment after cardioversion of atrial fibrillation (Flec-SL): a prospective, randomised, open-label, blinded endpoint assessment trial. Lancet 2012 ; pubication avancée en ligne le 18 juin. DOI: 10.1016/S0140- 6736(12)60570-4
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