La cholestase hépatique affecte moins de 1 % des grossesses et
son évolution est le plus souvent bénigne. Elle est toutefois
associée à un accroissement du taux d’accouchements prématurés et
de passages de méconium dans le liquide amniotique. Et si le lien
n’est pas parfaitement établi avec une augmentation de la mortalité
périnatale, nombreux sont les obstétriciens à choisir de déclencher
l’accouchement à 37-38 semaines de grossesse.
L’acide ursodésoxycholique est proposé pour atténuer le prurit
et diminuer la cholestase, mais son efficacité n’avait jamais été
précisément évaluée, non plus que sa sécurité d’emploi pendant la
grossesse.
Aucun essai randomisé de grande ampleur n’avait encore été
réalisé sur ce sujet.
C’est désormais chose faite, en tous cas entreprise, puisqu’une
équipe du Royaume-Uni a commencé ce travail et publie les
conclusions de la première phase de l’essai. Deux objectifs étaient
fixés au départ : évaluer, contre placebo, l’efficacité de l’acide
ursodésoxycholique sur le prurit et la cholestase hépatique et
vérifier si le déclenchement prématuré de l’accouchement augmentait
ou non le risque de césarienne.
Au total 125 femmes enceintes présentant une cholestase
gravidique et un prurit ont été randomisées. Une partie d’entre
elles (n = 56) ont reçu 500 mg d’acide ursodésoxycholique 2 fois
par jour (jusqu’à 2 g/j selon l’efficacité sur le prurit), 55 un
placebo. Parallèlement 2 autres groupes ont été comparés, 30
patientes avec déclenchement prématuré planifié entre 37 et 37+6
semaines, et 32 autres avec un déroulement de la grossesse «
naturel ». L’intensité du prurit a été estimée sur une échelle
analogique de 0 à 100 mm, la moyenne au début de l’étude étant de
60 mm.
L’intensité du prurit est atténuée par la prise d’acide
ursodésoxycholique, avec une baisse estimée de 16 mm sur l’échelle
analogique (intervalle de confiance à 95 % : – 27 mm à -6 mm).
Avant le début de l’étude, il avait été estimé que pour avoir un
réel intérêt clinique, le traitement devait diminuer d’au moins 30
mm l’intensité du prurit. Nous en sommes donc assez loin et
le bénéfice observé freinera peut-être certains praticiens
dans leurs prescriptions. Ce serait négliger l’avis des patientes
dont certaines pourrait se satisfaire de la réduction, même
modeste, d’un prurit invalidant.
Quant au deuxième point examiné, l’influence des déclenchements
prématurés sur le taux de césariennes, l’on observe finalement
moins de césariennes dans le groupe déclenché que dans l’autre
groupe (23 % vs 33 %), sans que le résultat soit statistiquement
significatif (risque relatif : 0,70 ; intervalle de confiance à 95
% : 0,31 à 1,57).
Pour les auteurs il semble possible de poursuivre ce travail par
un essai randomisé de grande ampleur pour vérifier en particulier
les risques et bénéfices pour le fœtus d’un traitement par acide
ursodésoxycholique. Quant à l’impact de la prise en charge
obstétricale elle semble plus difficile à évaluer largement, faute
d’obstétriciens volontaires pour modifier leur attitude.
Dr Roseline Péluchon
Chappell LC et coll. : Ursodeoxycholic acid versus placebo, and early term delivery versus expectant management, in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy: semifactorial randomised clinical trial. BMJ 2012;344:e3799 doi: 10.1136/bmj.e3799
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