Lors de la prostatectomie radicale à ciel ouvert pour cancer de
la prostate, la reconstruction de l'anastomose vésico-urétrale est
la plus importante partie de l'intervention en termes de qualité de
vie postopératoire, en dehors de la préservation nerveuse.
La procédure standard avant d'effectuer l'anastomose est la mise
en place d'un cathéter de Foley à travers l'urètre.
Traditionnellement, une cystographie est effectuée pour évaluer
l'intégrité de l'anastomose afin de déterminer si le cathéter peut
être retiré. Ce retrait se fait de façon variable entre 3 et 7-8
jours, voire à 3 semaines, et les patients se plaignent quatre fois
plus du cathéter que de la douleur postopératoire (1).
Entre 2006 et 2007, une étude prospective de la couleur de
l'urine de 223 patients ayant subi une prostatectomie radicale à
ciel ouvert pour cancer de la prostate localisé histologiquement
prouvé a été réalisée. Chez tous les patients, le col vésical a été
conservé et l'anastomose vésico-urétrale a été effectuée de la même
manière avec vérification per-opératoire de l'étanchéité. Les
principales caractéristiques des patients (âge, PSA, volume
prostatique, classification TNM et score de Gleason) ont été
relevées.
Aux 6e, 7e et 8e jours postopératoires (JPO), la couleur
de l'urine a été évaluée chaque matin par la même personne et
définie selon quatre nuances (1 = urine claire ou concentrée ; 2 =
légèrement ensanglantée ; 3 = brun pâle, mélangée avec du sang ; 4
= rouge vif, mélangée avec du sang). Une recherche microscopique de
sang a été réalisée dans l'heure suivante. L'évaluation de
l'extravasation péri-anastomotique a été réalisée par cystographie
rétrograde au 8e JPO par une autre personne.
Aucune corrélation significative n'a été trouvée entre le
développement de l'extravasation et la classification TNM, le score
de Gleason ou le niveau du PSA initial.
En revanche, aux 6e, 7e et 8e JPO la couleur de l'urine a été un
bon facteur prédictif d'extravasation péri-anastomotique à la
cystographie. La sensibilité (Se) et la spécificité (Sp) du signe
"urine claire (nuances 1 ou 2) " étaient les suivantes : Se = 71,4
% et Sp = 83,2 % au 6e JPO ; Se = 71,4 % et Sp = 85,8 % au 7e JPO ;
Se = 81,8 % et Sp = 90,9 % au 8e JPO. La valeur prédictive (VP)
négative était de 98,6 % et la VP positive de 81,8 %.
Une cystographie peut donc être omise si le patient présente une
urine claire au 8e JPO, sans augmentation du risque de manquer une
extravasation péri-anastomotique. L'échographie transrectale permet
aussi de porter le diagnostic, mais l’analyse de la couleur de
l'urine est un test plus simple et plus économique.
Dr Gérard Loeb
Schoeppler GM et coll. : Urine colour after radical prostatectomy predicts urinary leakage at the vesicourethral anastomosis. Scand J Urol Nephrol 2012. Publication avancée en ligne le 21 mai 2012.
(1)O’Malley RL et coll. : Para-anastomotic haematoma volume predicts the presence of anastomotic extravasation after radical retropubic prostatectomy. BJU Int 2010 ;105 : 34–6.
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Le problème des spasmes sur sonde
Le 02 juillet 2012
L’anastomose vésico-urétrale est, certes, la partie la plus importante partie de l'intervention de prostatectomie radicale pour les fuites comme pour la continence, souvent assez réduite même sans fuites du fait des instabilités vésicales.
Traditionnellement, et vu la mise en place systématique d'un cathéter de Foley lors de l’intervention, une cystographie rétrograde par la sonde est effectuée pour évaluer l'intégrité de l'anastomose afin de déterminer si le cathéter peut être retiré.
Ce retrait est effectué le plus tôt possible, entre 3 jours et 3 semaines, selon la qualité de cette suture en tension ou en souplesse, mais aussi, et c’est dommage, en fonction de l’intolérance du patient opéré qui ne supporte plus, non pas la sonde elle-même mais les spasmes non traités dont elle est l’origine puisque le retrait les fait disparaître.
Fait important dans le choix de la date du retrait, les patients le veulent très tôt ; en effet ils se plaignent quatre fois plus du gros cathéter qui déclenche des spasmes courts mais très violents, que de la douleur de la cicatrice opératoire que l’on peut d’ailleurs contenir avec une ceinture très serrée sur le pansement de l’incision, de lors des accès de toux.
Or les spasmes attribués à des contractions vésicales toutes les demi-heures sont modérées et faciles à corriger avec de l’oxybutinine.
Par contre, les spasmes très courts mais très violents sur sonde qui surviennent tous les quarts d’heures et qui restent totalement insensible à l’oxybutinine sont dus à l’hyper contraction du sphincter externe, un bon signe d’ailleurs qu’il est encore assez actif.
Peut-être faudrait-il essayer un myorelaxant des sphincters striés comme le baclofène à la dose forte de 4 fois 40 mg par jour et une BZD la nuit ?
Ceci aurait peut-être pour avantage de retirer la sonde plus tardivement en cas de doute, et seulement quand on a des certitudes de solidité de l’anastomose?
Docteur Jean Doremieux
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