L’endocardite infectieuse (EI) demeure, malgré les progrès de la
thérapeutique, une affection grave entachée d’une lourde
morbi-mortalité. Si une intervention chirurgicale précoce s’impose
en présence d’une mutilation valvulaire responsable d’une
insuffisance cardiaque, l’indication opératoire est beaucoup plus
discutée quand l’atteinte valvulaire s’associe à de volumineuses
végétations.
Dans ce cas, doit-on intervenir pour prévenir le risque
embolique alors même qu’on se trouve dans une période où
l’inflammation et l’infection sont encore actives ?
L’étude monocentrique, randomisée EASE (Early
Surgery versus Conventional Treatment in Infective
Endocarditis) a comparé, dans une telle situation, les
résultats d’une intervention chirurgicale préventive précoce au
traitement conventionnel, à savoir intervention plus tardive,
décidée devant l’apparition de complications.
L’étude a été menée sur un petit nombre de patients (n = 76,
inclus entre septembre 2006 et mars 2011) qui présentaient une EI
dûment authentifiée (streptocoques viridans [30 % des patients],
autres streptocoques [30 %], staphylocoques aureus [11 %]) et
une altération valvulaire sévère, aortique ou mitrale, avec
végétations d’au moins 10 mm. Tous les patients étaient sous
antibiotiques.
Les patients ont été assignés par randomisation au groupe «
intervention valvulaire rapide » (n = 37 ; les patients étaient
alors opérés dans les 24 heures [7 à 45] suivant la
randomisation) ou au groupe « traitement conventionnel » (n = 39
dont 30 [77 %] seront finalement opérés [27 pendant
l’hospitalisation initiale et 3 au cours du suivi]).
Le critère composite principal de l’étude (décès hospitalier ou
événement embolique survenu dans les 6 semaines suivant la
randomisation) a été noté chez 1 patient (3 %) du groupe chirurgie
précoce vs 9 patients (23 %) du groupe traitement conventionnel
(hazard ratio [HR] = 0,10 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95]
de 0,01 à 0,82 ; p = 0,03).
Aucun patient des 2 groupes n’est décédé dans les 30 jours qui
ont suivi l’intervention chirurgicale.
A 6e semaine, le taux d’embolie était de 0 % dans le groupe
chirurgie précoce vs 21 % (p = 0,005) dans le groupe
traitement conventionnel.
Avec un suivi de 6 mois, il n’a été noté aucune différence entre
les 2 groupes quant à la mortalité totale (3 % après
chirurgie précoce vs 5 % ; HR = 0,51 ; IC95 de 0,05 à 5,66 ;
p = 0,59). En revanche, l’incidence d’un critère composite
associant décès de toute cause, embolie et récidive de
l’endocardite était de 3 % après chirurgie précoce vs 28 % dans
l’autre groupe (HR = 0,08 ; IC95 de 0,01 à 0,65 ; p = 0,02).
En conclusion, en présence d’une EI compliquée d’une mutilation
valvulaire sévère associée à de volumineuses végétations (≥ 10 mm),
une intervention chirurgicale précoce améliore significativement le
pronostic à court et moyen terme en réduisant significativement le
risque de décès et d’embolies systémiques.
Dr Robert Haïat
Kang D-Het coll. : Early Surgery versus Conventional Treatment for Infective Endocarditis. N Engl J Med 2012 ; 366 : 2466-73.
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