Stent nu ou actif ? Résultats d’une méta-analyse

Publié le 05/07/2012   |  1 réaction

Depuis la première angioplastie coronaire réalisée en 1977 par Andreas Gruentzig à l’Hôpital cantonal de Zurich, de l’eau a coulé sous les ponts, beaucoup d’eau…  Outre les progrès techniques et l’élargissement encadré des indications dans la maladie coronaire, l’arrivée des stents a largement contribué à révolutionner la cardiologie interventionnelle. L’angioplastie coronaire primaire (ACP) est désormais pratiquée à grande échelle à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde (IDM). Une question se pose encore face à la complexité des situations cliniques et à la diversité des lésions autant que des pratiques : les stents à élution dits actifs (SA) sont-ils réellement supérieurs aux stents nus (SN) dans la prévention de la resténose ? Sont-ils mieux tolérés ? 

Ces questions sont nécessaires et suffisantes pour autoriser une méta-analyse, compte tenu de l’importance des enjeux. Cette dernière a porté sur 15 essais randomisés dans lesquels ont été inclus au total 7 867 patients tous victimes d’un IDM avec sus-décalage du segment ST. Une ACP a été systématiquement pratiquée et complétée soit par un SN soit par un SA de première génération, approuvé par la FDA. La méta-analyse a reposé sur un modèle à effets aléatoires ; les principaux critères de jugement dans les essais retenus étant la thrombose du stent et la nécessité d’une nouvelle revascularisation du vaisseau « coupable ».

Le risque relatif (RR) d’une thrombose du stent (RR-TS) s’est avéré identique dans les deux groupes SN et SA, soit 1,08. Ce risque s’est toutefois avéré lié au temps ; le RR étant en effet évalué à 0,80 (SA vs SN) dans l’année qui a suivi l’ACP, pour atteindre 2,10 au cours des années ultérieures. Une interaction positive a été mise en évidence entre le risque relatif d’une thrombose du stent et le temps (p = 0,009). Les résultats ont été similaires, que la thrombose du stent soit avérée ou probable (p = 0,015). La nécessité d’une revascularisation ultérieure du vaisseau coupable s’est avérée moins fréquente dans le groupe SA que dans l’autre groupe, le RR étant estimé à 0,51, encore que le bénéfice ait été plus élevé au cours de l’année qui a suivi l’ACP (RR = 0,46) et un peu moins par la suite (RR = 0,75 ; p = 0,007 pour l’interaction).

En bref, cette méta-analyse aboutit à des résultats mitigés sur les stents à élution de première génération. En effet, le bénéfice semble être surtout patent au cours de l’année qui suit l’ACP réalisée à la phase aiguë de l’IDM. Par la suite, le RR d’une thrombose du stent tardive tend à augmenter au point d’amenuiser le rapport bénéfice/risque.

Dr Philippe Tellier

Kalesan B et coll. : Comparison of drug-eluting stents with bare metal stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Eur Heart J.2012 ; 33 : 977-87.

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