Les liens entre diabète et maladie coronarienne sont forts et
dangereux. Le diabète est associé à une forte prévalence de la
maladie coronarienne, à un risque plus que doublé d’infarctus du
myocarde, en comparaison des non-diabétiques, après ajustements sur
les autres facteurs traditionnels de risque coronarien. C’est aussi
un marqueur prédictif du risque de décès à long terme en cas de
maladie coronarienne établie malgré les avancées thérapeutiques de
revascularisation. C’est dans ce contexte lourd, où planent en
outre des incertitudes sur les effets des traitements
anti-hyperglycémiants sur la mortalité, que des auteurs suédois ont
entrepris d’évaluer l’impact du traitement antihyperglycémiant sur
la mortalité à long terme des patients atteints de diabète de type
2 (DT2) ayant eu une coronarographie.
L’étude rétrospective menée à cet effet s’est appuyée sur les
données de deux registres suédois, le Swedish Coronary
Angiography Angioplasty Register (SCAAR) et le Swedish
National Diabetes Register, et a inclus 12 515 patients
atteints de DT2 ayant eu, entre le 1er janvier 2001 et le 31
décembre 2009, une angiographie coronarienne. Ces patients ont été
répartis, selon le traitement visant à contrôler l’hyperglycémie,
en quatre groupes : le premier était sous régime alimentaire seul
(n = 2 428 patients), le deuxième sous seuls médicaments
anti-hyperglycémiants per os (n = 5 051), le troisième recevait une
insulinothérapie en complément des traitements oraux (n = 2 803),
et le quatrième était traité uniquement par insuline (n = 2
233).
De nombreux facteurs potentiellement confondants, tant pour les
maladies cardiovasculaires que pour le diabète, ont été pris en
compte dans ce travail : notamment l’âge, le sexe, l’indication de
la coronarographie, le tabagisme, les antécédents d’infarctus du
myocarde, d’angioplastie coronarienne percutanée, de pontage
coronarien, l’année d’enregistrement dans le SCAAR, le centre
hospitalier, l’existence d’une insuffisance rénale, le passage en
dialyse, les antécédents d’AVC, d’artériopathie périphérique et
d’amputation, d’HTA, la prise d’un traitement hypolipémiant,
l’existence d’une rétinopathie, la durée du diabète, le taux
d’hémoglobine glyquée – HbA1c.
Dans cette population d’étude de plus de 12 500 diabétiques de
type 2 (62 % d’hommes), âgée en moyenne de 68,5 ± 9,3 ans,
l’analyse recense, sur un suivi moyen de 4,14 ± 2,0 ans, 3 093
décès toutes causes.
Les taux de mortalité étaient de 19,2 % dans le groupe sous
régime seul, de 17,4 % dans celui sous antihyperglycémiants oraux
seuls, de 22 ,9 % dans le groupe sous insuline + hypoglycémiants
per os, et de 28,1 % sous seule insulinothérapie.
En comparaison du groupe uniquement sous mesures diététiques,
après ajustements, c’est à l’insulinothérapie que cette étude
associe un risque accru de décès, que le traitement du DT2 par
insuline soit associé aux anti-hyperglycémiants oraux (ratio de
risque [RR] = 1,22 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 1,06
à 1,40 ; p < 0,005), ou que l’insulinothérapie soit utilisée
seule (RR = 1,17 ; IC95 de 1,02 à 1,35 ; p < 0,01).
Le traitement par insuline chez les patients atteints de diabète
de type 2 ayant eu à être examinés en coronarographie apparaît,
dans cette étude suédoise, associé à une augmentation du risque de
décès à long terme. L’insulinothérapie est-elle, chez ces
diabétiques de type 2, un marqueur de diabète avancé, ou une cause
directe d’effets délétères sur la mortalité à long terme ? Malgré
les ajustements ici poussés, l’impact de comorbidités et de
complications du diabète confondantes résiduelles susceptibles de
sous-tendre l’association observée reste possible, et le rôle
possiblement défavorable de l’insulinothérapie exogène n’est pas
exclu. Des études complémentaires sont nécessaires pour éclaircir
ces liens potentiels. L’enjeu est de taille, il s’agit de
déterminer le traitement antihyperglycémiant optimal dans une
population à haut risque de maladie cardiovasculaire, et à haut
risque de décès, celle des patients atteints de DT2, de plus en
plus nombreux.
Dr Julie Perrot
Saleh N et coll. : Long-term mortality in patients with type 2 diabetes undergoing coronary angiography: The impact of glucose-lowering treatment. Diabetologia. Publication en ligne le 8 mai 2012. (DOI: 10.1007/s00125-012-2565-6).
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