De précédents travaux ont montré que le dépistage des anévrismes
de l’aorte abdominale chez les hommes de plus de 65 ans pouvait
réduire d’environ 50 % la mortalité liée à cette pathologie.
Plusieurs pays européens étudient la mise en place de stratégies de
dépistage par simple échographie abdominale. L’Angleterre, où ce
dépistage a commencé en 2009, compte sur une couverture de tout le
territoire d’ici mars 2013. Les écossais quant à eux pourront
commencer à en bénéficier à l’automne prochain.
Le protocole de ce dépistage reste toutefois incertain,
notamment quand une surveillance s’impose, le rapport
coût/efficacité de la répétition des examens n’étant alors pas
établi. La question se pose particulièrement pour les
patients dont le diamètre de l’aorte abdominale se situe entre 25
et 30 mm, au dessus du seuil de « normalité », mais qui ne
justifient pas une prise en charge chirurgicale.
Une équipe danoise a réalisé une modélisation, pour évaluer le
rapport coût/efficacité de 4 stratégies de dépistage : un dépistage
unique à partir de 65 ans, deux dépistages à 5 ans d’intervalle, un
dépistage tous les 5 ans à partir de 65 ans et enfin pas de
dépistage. Il apparaît que toutes les formes de dépistage ont un
rapport coût/efficacité supérieur à l’absence de dépistage. Le
contrôle après 5 ans des aortes de diamètre compris entre 25 et 29
mm bénéficie à 452 hommes sur 100 000 initialement dépistés et
pourrait être la meilleure stratégie en termes de rapport
coût/efficacité. Le dépistage répété tous les 5 ans bénéficie quant
à lui à 794 hommes sur 100 000 mais est évidemment plus
coûteux.
Un élément n’a toutefois pas été pris en compte dans cette
modélisation : la qualité de vie des patients dépistés justement
avec un diamètre aortique « limite » et à qui l’on propose un
contrôle dans un délai relativement long de 5 ans. Il est fort
probable que l’incertitude concernant l’évolution de leur
pathologie engendrera chez eux une certaine anxiété qu’il serait
utile de prendre en compte dans l’évaluation des stratégies. Des
travaux ont en effet montré un important degré d’anxiété chez les
patients porteurs d’un anévrisme et en attente d’intervention
chirurgicale. Une meilleure connaissance de l’évolutivité des
anévrismes et des taux de ruptures permettra sans doute de préciser
les modalités de suivi et de rassurer les patients.
En France, la Haute Autorité de Santé travaille actuellement sur
la meilleure stratégie de dépistage. Elle devrait rendre ses
conclusions à la fin du mois de juillet. Il semblerait que l’on
s’oriente vers « un dépistage opportuniste, c'est-à-dire que toute
consultation médicale devrait orienter les patients vers le
dépistage lorsque les patients appartiennent à la cible du
dépistage » (Société Française de Médecine Vasculaire).
Dr Roseline Péluchon
Søgaard R et coll. : Cost effectiveness of abdominal aortic aneurysm screening and rescreening in men in a modern context: evaluation of a hypothetical cohort using a decision analytical model. BMJ 2012; 345:e4276 doi: 10.1136/bmj.e4276
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