Pour maintes publications, la rubrique du courrier des lecteurs
permet de prolonger utilement le débat. Dans une lettre aux auteurs
d’un article antérieur[1] publié par The British Journal of
Psychiatry, un psychiatre français (Florian Naudet) aborde ainsi, à
propos des essais thérapeutiques contrôlés sur les antidépresseurs,
la question de leur légitimité, car « les différences observées
contre placebo sont en moyenne modestes » et il est hasardeux
d’ancrer la validité d’une efficacité thérapeutique dans un modèle
(d’essai contrôlé) approximatif, pour ne pas dire erroné : «
par principe, tous les modèles sont faux, mais certains se
révèlent utiles », rappelle notre confrère. Pour « réduire
le nombre d’études négatives », le Dr Naudet propose aussi de
cantonner les essais thérapeutiques aux seuls patients répondeurs
(afin d’optimiser alors le « rapport signal/bruit » des
données obtenues) et de réserver plutôt aux non-répondeurs des
alternatives aux antidépresseurs testés (psychothérapie,
électroconvulsivothérapie, stimulation magnétique
transcrânienne).
Dans leur réponse, les auteurs de l’article évoqué [1]
rappellent la nuance entre patients « répondeurs » et «
bénéficiaires » et soulignent le fait que le recrutement dans un
essai contrôlé (au risque de recevoir ainsi un placebo) n’est pas
une situation identique à l’absence de tout traitement, ne
serait-ce qu’en raison des « évaluations détaillées » et
des « rencontres fréquentes » avec le praticien
coordinateur, suscitées par cette étude. D’autre part, les
participants choisis pour un essai « ne sont pas représentatifs
des patients vus en pratique courante », car il faut répondre
aux critères d’inclusion spécifiques de l’étude et certains sujets
sont notamment exclus « pour des raisons de sécurité. »
Enfin, il est difficile de savoir dans quelle mesure deux
phénomènes opposés se neutralisent ou non : d’un côté, les sujets
enrôlés dans une étude randomisée sont informés qu’ils peuvent
recevoir un placebo à leur insu et la connaissance de cette
éventualité peut les inciter (consciemment ou non) à « réduire
leur probabilité de réponse » au traitement ; mais d’un autre
côté, puisqu’ils savent aussi qu’ils ont une chance de prendre un
vrai médicament (empreint d’un caractère novateur, et présumé
actif), les participants réagissent peut-être au contraire « en
augmentant leurs chances de répondre » favorablement à ce
traitement… Mais quel que soit le côté où penche réellement la
balance, les auteurs estiment que « les antidépresseurs
apportent d’importants avantages cliniques pour un sous-groupe
significatif de patients atteints de dépression », et que cela
constitue pour le clinicien une « observation valide » à
verser au crédit des antidépresseurs, « indépendamment du
recours à un modèle statistique particulier. »
[1] Thase ME, Larsen KG, Kennedy SH.: Assessing the ’true’
effect of active antidepressant therapy v. placebo in major
depressive disorder: use of a mixture model. Br J Psychiatry 2011;
199: 501–7.
Alain Cohen
Naudet F : Can a ‘true’ effect be built on a ‘wrong’ model? & Authors’ reply Br Psychiatry 2012; 200 : 512–514.
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