L'administration intraveineuse (IV) très précoce d'un activateur
tissulaire du plasminogène (tPA) est un traitement efficace de
l'accident vasculaire cérébral (AVC) aigu ischémique, responsable
toutefois, dans 2,4 à 8,8 % de complications menaçant le pronostic
vital, au premier rang desquelles des hémorragies intracrâniennes
symptomatiques (sICH). Ce risque est également accru sous
traitement par warfarine au long cours. L'on manque toutefois de
données sur le risque en cas d'association, l'American Heart
Association/American Stroke Association (AHA/ASA) autorisant le
recours à une thrombolyse, en dehors des contre-indications
habituelles, lors de la survenue d'un AVC ischémique aigu, chez des
patients déjà sous warfarine et dont le ratio international
normalisé (INR) est égal ou inférieur à 1,7.
A partir du registre AHA Get With The Guidelines- Stroke
(GWTG-Stroke) qui est un recueil d'inclusions volontaires des AVC
en Amérique du Nord, une large étude rétrospective a été entreprise
pour préciser le risque des sICH chez des patients déjà sous
warfarine, avec un INR au maximum à 1,7 et justifiant un traitement
par tPA.
Le but principal de l'étude a été la quantification du risque de
sICH, défini comme la survenue d'une hémorragie intracérébrale
symptomatique, documentée par imagerie, dans les 36 heures suivant
l'administration de tPA. D'autres paramètres ont été aussi pris en
compte dont le nombre de complications menaçant le pronostic vital,
la mortalité intra hospitalière, le devenir ultérieur des
patients.
Mille huit cent deux patients thrombolysés sous warfarine
Les patients, issus du registre GWTG-Stroke ont été regroupés en
fonction des données cliniques et démographiques de base, dont la
race et le sexe qui constituent, en soi, des facteurs de risque
(FR) propres de sICH. La gravité de l’AVC ischémique a été
quantifiée selon l'échelle en vigueur du National Institutes of
Heath Stroke (NIHSS), allant de 0 à 42, score maximal pour un AVC
ischémique. Ont aussi été aussi pris en compte divers paramètres,
dont les antécédents cardiovasculaires et l'hypertension
artérielle. Plusieurs sous groupes ont été constitués en fonction
de l'âge (plus ou moins 75 ans), du sexe, du score NIHSS (inférieur
ou égal à 14 ou supérieur), de l'INR en considérant plus
particulièrement le sous groupe avec l'INR le plus élevé, entre 1,5
et 1,7. Le délai de mise en route du tPA a également été inclus
dans l'analyse. Enfin, les patients ont été comparés à ceux ayant
présenté un AVC ischémique sous warfarine mais n'ayant pas été
thrombolysés.
Parmi les 23 437 patients inclus dans le registre GWTG- Stroke
et ayant reçu du tPA entre Avril 2009 et Juin 2010, 1 802 étaient
sous warfarine (7,7 %), dont 269 (15 %) avec un INR entre 1,5 et
1,7. Les malades sous anticoagulant oral étaient, dans l'ensemble,
plus souvent de sexe féminin, plus âgés, avec davantage
d'antécédents cardiovasculaires et présentaient à l'admission un
score NIHSS plus élevé (14 vs 11, soit p < 0,001). Par
comparaison avec les AVC sous warfarine sans tPA, leur AVC était
plus massif (NIHSS à 14 vs 9) et donc ils avaient d'emblée un
risque de sICH plus conséquent, de l'ordre de 5,9 face à 4,4 % (p
< 0,001).
L’anticoagulation orale n’est pas un facteur de risque
indépendant d’hémorragie intracrânienne
Globalement, 1 107 (4,7 %) sICH ont été à déplorer dans les 3
premiers jours après administration de tPA. En première analyse, le
taux de sICH était plus élevé chez les patients sous warfarine, de
l'ordre de 5,7 vs 4,6 % mais, après ajustement pour les différents
FR et en ne tenant pas compte du score NIHSS, l'utilisation
préalable de warfarine avec un INR inférieur à 1,7 n’apparaissait
pas comme un FR indépendant (OR = 1,01) de sICH. Le taux de
survenue de complications graves menaçant le pronostic vital ou
d'hémorragies sévères était identique dans les 2 groupes, proche de
0,9 %. La mortalité intra-hospitalière a été respectivement de 11,4
vs 7,9 % (OR = 0,94) et il n’a pas été non plus noté de différence
significative quant au nombre de patients nécessitant un séjour
ultérieur en centre de réadaptation. Point notable, le risque de
sICH ne paraissait pas s'accroître avec le degré de
l'anticoagulation, peu modifié dans les 3 sous groupes étudiés :
INR faible, entre 0,8 et 1,19, INR moyen entre 1,2 et 1,49, enfin
INR fort entre 1,5 et 1,7. Durant la même période, toujours à
partir du registre GWTG-Stroke, 3 354 patients sous anti-vitamine
K, dont 48,6 % éligibles à un traitement par tPA n’ont pas eu de
thrombolyse.
Au terme de cette large étude nationale nord américaine
rétrospective, il apparaît donc que les patients présentant un AVC
ischémique aigu, sous warfarine et traités par tPA n'ont pas de
risque accru de sICH dans les 36 premières heures, de complications
menaçant le pronostic vital et de mortalité intra-hospitalière par
rapport aux patients sans anticoagulant oral.
Ces données vont dans le sens des recommandations de l'AHA/ASA.
Elles confirment le profil de tolérance du tPA pour peu que l'INR
soit égal ou inférieur à 1,7. Elles rejoignent celles de nombre
d'études observationnelles déjà publiées mais sont en contradiction
avec les résultats de 2 études mono centriques de faible puissance
qui notaient un risque majoré en cas d'anticoagulation orale. Bien
que les patients sous warfarine fussent dans l' ensemble plus âgés
et avec un score NIHSS plus élevé, après ajustement en analyse
multi variée, l'utilisation de warfarine n'est pas apparue comme un
FR indépendant. L’étude souligne aussi le fait que 48,6 % des
patients sous warfarine éligibles à un traitement par tPA ne l'ont
cependant pas reçu. Naturellement, ces notions sont validées pour
la warfarine mais non pour les nouveaux anticoagulants oraux, de
type dabigatran ou rivaroxaban qui devront nécessiter des études
complémentaires. De plus, il s'agit là d'un travail rétrospectif,
donc avec des biais de sélection possible;
En conclusion, il semble ici confirmé que le recours à un
traitement par tPA en cas d'AVC ischémique aigu chez des patients
traités par warfarine au long cours avec un INR inférieur à 1,7
n’expose pas à un risque d'augmentation des sICH.
Dr Pierre Margent
Xian Y et coll. : Risks of intracranial hemorrhage among patients with acute ischemic stroke receiving warfarin and treated with intravenous tissue plasminogen activator. JAMA, 2012 ; 307 : 2600-2608.
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Vos réactions |
Avec un INR < 1,7 est-on vraiment traité par AVK ?
Le 13 juillet 2012
Comme les patients bien traités par AVK ont généralement un INR supérieur à 2, le fait qu'un risque d'hémorragie ne soit pas augmenté par la thrombolyse lorsque l'INR est inférieur ou égal à 1,7 ne justifie pas le titre de votre article qui me semble constituer un message lapidaire quelque peu dangereux.
Dr Pierre Mauran
Le seuil d'INR à 1,7 est mal choisi !
Le 15 juillet 2012
Un INR situé entre 2,2 et 2,3 doit être l'objectif du traitement par anti-vitamines K quelle que soit l'indication.Par conséquent les malades sous AVK mais ayant un INR < 1,7 sont des malades porteurs de maladies emboligénes et mal traités car sous-dosés. Les avc ischémiques observés chez ce type de malades sont souvent de nature embolique et l'indication du traitement thrombolytique est logique (en dehors des contre-indications usuelles bien sûr). En resumé je ne vois pas pourquoi les malades ayant un INR <1,7 feraient plus d'hémorragies que les autres. On aurait souhaiter plutôt connaitre l'incidence des AVC ischemiques mais aussi hemorragiques chez les malades sous AVK ayant un INR correct (entre 2 et 3 et ceux optimisés à 2,2-2,3) et eventuellement la nature des accidents pour ceux ayant fait (!) une thrombolyse pour AVC ischémiques.
Dr Belhassen Ben-Nejah
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