La supplémentation en vitamine D et en calcium est
aujourd’hui la base de la stratégie médicamenteuse pour la
prévention des fractures ostéoporotiques. Ces dernières années, les
progrès réalisés dans la compréhension du métabolisme complexe de
la vitamine D, ainsi que de nombreuses études épidémiologiques, ont
mis au jour des vertus insoupçonnées de cette molécule, pourtant
isolée dès 1928, dans des domaines aussi variés que la trophicité
musculaire, l’allergie ou encore le cancer.
Malgré ces progrès récents, l’efficacité réelle de la
supplémentation vitaminique, la posologie à employer et les
modalités de son association avec le calcium ne sont pas
parfaitement connues. Les résultats de précédentes méta-analyses,
dont une reprenant directement les données des patients sont
contradictoires.
Heike A Bischoff-Ferrari et coll. ont mené la première méta-analyse
reprenant là aussi directement les données des patients (Pooled
studies analysis) et prenant en compte la dose de vitamine D
réellement prise et non la dose prescrite.
Déterminer la dose réellement prise
Les auteurs ont repris les données provenant de 11 études
randomisées contrôlées en double aveugle contre placebo
(correspondant à 31 022 patients, 1 111 fractures cervicales, et 3
770 fractures non vertébrales) publiées avant le 31 Août 2011
incluant des sujets de 65 ans ou plus recevant une supplémentation
en vitamine D associée ou non au calcium. Les données concernant
les fractures étaient collectées à partir des dossiers médicaux, à
l’exception de celles relatives aux fractures vertébrales qui
n’étaient recueillies systématiquement dans aucune des études. La
dose de vitamine D effectivement prise était estimée pour chaque
patient comme la somme de la dose prescrite et des prises
supplémentaires éventuelles (autorisées dans 5 des 11 études)
auxquelles on appliquait les données recueillies sur la compliance
(connues pour chaque patient dans 7 études, et extrapolées dans 4).
Les patients étaient répartis en quatre quartiles rendant compte de
la répartition des prises effectives de vitamine D (0 à 360, 361 à
637, 638 à 791, 792 à 2 000 UI de vitamine D par jour).
Pas moins de 792 UI/j
Dans une analyse en intention de traiter ajustée sur le sexe,
l’âge, le type d’habitation (institution ou non) et l’étude, la
supplémentation en vitamine D était associée à une réduction des
fractures du col du fémur de 10 % par rapport au placebo
mais qui n’était pas significative (intervalle de confiance à 95 %,
[IC95] : 0,80 à 1,01). Le groupe de patients correspondant au
quartile supérieur de prise effective de vitamine D (792 à 2000
UI/j) présentait une réduction du risque de fracture du
col de 30 % ([IC95] : 0,58 à 0,86) par rapport au groupe
placebo. Une réduction du risque de fracture n’était observée dans
aucun autre quartile. Autrement dit, aucun des groupes de patients
recevant une dose inférieure à 791 UI/j n’a bénéficié d’une
réduction du risque de fracture du col significative. Les
patients du quartile supérieur (791 à 2 000) présentaient une
réduction de 30 % du risque de fracture cervicale fémorale en
comparaison aux patients du quartile inférieur (0 à 360), suggérant
une relation dose-effet.
En ce qui concerne les fractures non vertébrales, on observe une
réduction globale de 7 % (IC95 0,87 à 0,99), et les résultats en
fonction des doses effectivement prises sont comparables à celles
observées pour les fractures du col, avec une diminution du risque
fracturaire de 14 % pour des doses supérieures à 792 UI/j ([IC95] :
0,76 à 0,96).
Quid de l’association au calcium ?
Les résultats de cette étude illustrent donc l’inefficacité
d’une supplémentation en vitamine D inférieure à 800 UI/j, ce qui
est en accord avec les recommandations actuelles de l’Institute of
Medicine.
Une analyse en sous-groupe suggère une moindre efficacité de la
prévention fracturaire lorsque la vitamine D est associée au
calcium à des doses suéprieures ou égales à 1 000 mg/J, par
rapport à une association au calcium à des doses inférieures à 1
gramme. Des études supplémentaires sont nécessaires pour confirmer
ce point pour des posologies de vitamine D égales ou supérieures à
800 UI/j.
Dr Alexandre Haroche
Bischoff-Ferrari HA et coll. : A Pooled Analysis of Vitamin D Dose
Requirements for Fracture Prevention. N Engl J Med., 2012; 367: 40-9
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